L3-5 椎管内肿瘤

2019-08-26 16:56 来源:常笑医学网 作者:华山医院 玄武
主诉:

反复行走时腰部及右股疼痛 9 个

现病史:

9 个月前,患者无明显诱因出现行走时腰部及右大腿后侧刺痛,休息后可缓解,无大小便失禁、大小便困难、肢体活动障碍,遂就诊于当地医院, 完善 MRI 提示 L2-3 节段占位,考虑神经纤维瘤可能,建议患者手术治疗, 患者拒绝。现患者自觉上述症状加重,睡眠时无明显诱因出现腰部账,偶波及右下肢后侧,为求进一步手术治疗,遂来我院门诊,门诊以“腰段神经纤维瘤”收入我科。

患病以来患者精神好,胃纳可,睡眠好,大小便正常,无体重明显下降。

现用药:无。

既往史:

传染病史:否认肝炎史。否认结核史。

手术史:2年前因胆囊息肉行胆囊除术;10个月前行侧颈7神鞘瘤切除术。

外伤史:否认外伤史

输血史:否认输血史

过敏史:对青霉素、阿莫西林过敏

预防接种史:预防接种史不详

系统回顾:各系统回顾无特殊。

生于原籍。否认疫区、否认疫情接触史。否认化学性物质、放射性物质、

有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒史。否认冶游史。

否认家族遗传病史。否认家族肿瘤史。

末次月经时间:2019.5.5

婚姻状况:未婚

生育状况:未生育

体格检查:

T:36.5℃,P˖68 次/分,R˖14 次/分,BP˖105/68mmHg,MEWS:0 分, 身高(cm):168,体重(kg):61.5神志清楚,发育正常,营养好,回答切题,自动体位,查体合作,步入病房,全身皮肤粘膜未见异常,无肝掌,全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点,未见皮疹。头颅无畸形,眼睑正常,睑结膜未见异常,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌 物,无乳突压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动, 两侧副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀。双腮腺区无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛˗;双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。心率 68 次/分,律齐˗:腹平坦, 腹壁软,全腹无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾脏无叩 击痛,肠鸣音 4 次/分。肛门及外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形, 关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无水肿。肌力正常,肌张力正常,生理放射正常,病理反射未引出。

神情,体温平,言语流利、对答切题,四肢肌力、肌张力可,双侧瞳孔等大等园、对光反应灵敏、病理征(-)。

实验室检查:

影像学检查:

初步诊断:

L3-5椎管内肿瘤

治疗方案:

择期全麻下行“L3-5椎管内肿瘤切除术”

最终诊断:

L3-5椎管内肿瘤(室管膜瘤WHOII 级)

【分析】

治疗效果

术后疼痛完全缓解;双下肢肌力、肌张力正常

不良反应

无精神功能障碍

诊疗体会

其他

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