老年肺部感染合并心衰

2019-11-06 11:34 来源:常笑医学网 作者:上海市东方医院南院 曙光
主诉:

活动时气短、心慌30年

现病史:

患者于30年前,行走快及劳累时感觉气短、心慌,休息可缓解,未做诊治。上述症状逐年加重,尤以感冒后更加严重。近半月来无明显诱因出现气短、心慌加重,夜间不能平卧,伴咳嗽、咳痰,不思饮食,双下肢浮肿。有夜间阵发性呼吸困难。无胸痛、咳血,无恶心,呕吐,腹泻等。

既往史:

高血压病史7年,口服地巴唑10mg,每日两次。血压控制不详。无糖尿病病史。无手术、外伤史,无食物、药物过敏史,无肝炎、结核等传染病史。

生于原籍,未到过疫区,无有害及放射物接触史。目前居家养老,无吸烟、饮酒史,无冶游史

体格检查:

T:36.4℃,P:86次/分,R:22次/分,BP:156/100/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,端坐呼吸,言语无力,查体合作。皮肤贫血貌,弹性差,全身皮肤可见多个红色约黄豆大小的丘疹,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常,听力差,鼻翼无煽动,口唇紫绀。颈软,无抵抗,颈静脉充盈。双肺呼吸运动对称,双上肺呼吸音清,双肺野约1/2可闻及湿性啰音。心率86次/分。律不齐,听诊约1分钟可闻及3—4个早搏。主动脉瓣和三尖瓣区可闻及收缩期杂音,未闻及心包摩擦音。腹软,全腹无压痛及反跳痛。关节无红肿,双下肢明显浮肿。肛门外生殖器未查。神经系统检查,生理反射存在,病理征未引出。

实验室检查:

胸片:双肺纹理增重,模糊,双肺血增多,心脏双行增大,心胸比率大于0.5,余(—)。印象:双肺感染,心功能不全,建议结合临床必要时进一步检查。腹部彩超:肝胆胰脾肾未见异常心脏彩超:左室舒张功能减低室壁增厚主动脉瓣三尖瓣关闭不全心包积液心电图:窦性心律,左室肥大ST—T波改变心肌酶谱+心梗三项:肌酸激酶42U/L肌酸激酶同工酶14U/L乳酸脱氢酶263U/La—羟丁酸脱氢酶242U/L肌钙蛋白1.0ng/ml肌红蛋白91.4ng/ml。同型半胱氨酸29umol/LN端脑利钠肽前体6822pg/ml。

影像学检查:

肺部CT检查,结果显示,双下肺呈充血状心脏外形增大,心包新月形密度增高,考虑心肌病,心包积液。

初步诊断:

心脏病性质待诊心功能4级双肺感染高血压病2级(很高危)

治疗方案:

入院后给予完善各项相关检查,给予抗感染静点美洛西林舒巴坦2.5g八小时一次,静点单硝酸异山梨酯针扩张血管,静点环磷腺苷葡胺改善心功能,口服呋塞米,螺内酯利尿,减轻心脏负荷,口服依那普利调节血压,改善心功能治疗。治疗一周后患者气短症状逐渐缓解,浮肿消退,给予加服倍他乐克小剂量口服。为了进一步明确诊断,给予行肺部CT检查,结果显示,双下肺呈充血状心脏外形增大,心包新月形密度增高,考虑心肌病,心包积液。继续巩固治疗,复查BNP1133pg/ml,患者无咳嗽咳痰,可以自行在病房楼道行走,无明显气短,办理出院。

最终诊断:

扩张性心肌病心功能4级心包积液双肺感染高血压病2级

【分析】

治疗效果

患者有咳嗽,咳痰,中性粒细胞比率增高,根据症状及化验胸片检查,诊断肺部感染成立,因患者入院时咳嗽无力,没有能够留取痰标本,只能给予经验用药。根据患者发病情况,以心功能不全为首发症状,胸片检查心脏双行增大,肺瘀血,肺部感染;肺CT检查心脏外形增大。入院时听诊心脏心尖区及主动脉瓣区可闻及收缩期杂音,心衰纠正后,杂音更加明显,符合临床现象。继续巩固治疗,复查BNP1133pg/ml,患者无咳嗽咳痰,可以自行在病房楼道行走,无明显气短,办理出院。

诊疗体会

分析总结患者系78岁老年女性,以活动时气短,心慌为首发症状,病情逐渐加重,活动耐力逐渐下降,出现活动受限,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,有非常典型的心功能不全逐渐加重的过程,心功能不全诊断明确。老年患者,心功能不全有肺瘀血状态,很容易合并肺部感染

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