因“1天内呕血4次伴黑便2次”入院

2019-07-17 17:05 来源:常笑医学网 作者:东方医院 消化内科 沈医生 主治医师
主诉:

因“1天内呕血4次伴黑便2次”入院

现病史:

患者一月前复查CA125较前升高,为求进一步治疗于我院肿瘤科就诊,建议服用呋喹替尼治疗,患者服用后自觉腹部不适,未予重视,一天前患者腹部疼痛加重,呕血四次,量多,约500m1,伴暗红色黑便2次,病程中无发热无盗汗,无胸痛,无头晕、头痛,无尿频、尿急、尿痛,无颜面及四肢水肿,无四肢关节肿痛等不适,患者为求进一步治疗于周浦医院就诊,完善腹部B超检査提示胰头后方低回声团块,考虑腹膜肠道来源可能,建议进一步检查胆总管扩张胆囊增大积液,胆泥淤积,胆囊结晶,后诊断为:消化道出血,给予补液支持、止血等治疗。现患者为求进一步治疗,至我院就诊,拟“消化道出血”收入院

既往史:

疾病史: 否认高血压、糖尿病、冠心病,慢性支气管炎等慢性病史。否认脑出血、脑梗、胃溃疡、胃出血等病史。
传染病史:否认肝炎、结核病史。
预防接种史:随社会。
手术外伤史: 患者5年前因后腹膜肿瘤行肿瘤切除术,后规律服用服用替吉奥治疗,一年前因腹部淋巴结肿大(具体不详)服用中药治疗,一月前服用呋喹替尼治疗。。
输血史:否认输血史。
过敏史(药物、食物等):否认青霉素、头孢等药物食物过敏史

个人史:生于原籍,长期居住于此地,否认疫水疫地接触史。
否认家族遗传性疾病史。
婚育史:已婚已育2子2女,家人体健。
家族史:父亲有高血压、糖尿病。否认其他肿瘤性疾病家族史。

体格检查:

体格检查
T:36.4℃ P:79 次/分R:20次/分BF:121/79mmhg
一般状况:良好发育,发育正常,营养中等,步入病室,自主,表情自如,言语清楚,合作,问答配合。
皮肤粘膜:全身皮肤及黏膜无苍白,无皮疹,皮肤未见肝掌。未见皮下出血。
毛发状况:正常。皮肤干燥,皮温正常,弹性正常,无水肿,未见蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及
头部:头形正常,头皮正常,眼:眼睑正常,眼球无凸出及回陷、无斜视、震颤及运动障碍,结膜苍白,角膜透明,无溃疡,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,高度近视。耳:耳廓外形正常,无乳突压痛,无分泌物。鼻:鼻外形正常,上颌窦与额窦无压痛,无分泌物,无鼻翼煽动。口腔:口唇无苍白,口腔黏膜光滑,伸舌居中,齿龈无红肿溢脓,牙齿排列整齐,双侧扁桃体无肿大,无充血,悬雍垂居中,咽无充血,声音正常。
颈部:颈软,无抵抗感,气管气管正中,颈静脉充盈正常,颈动脉搏动正常,右侧甲状腺未触及肿大。
胸部:胸廓无畸形,呼吸节律正常,胸壁未见静脉曲张,无结节及肿块,无胸骨叩痛。双乳房对称,未触及包块。呈腹式呼吸,呼吸运动正常,肋间隙未见明显异常。触诊:语颤正常,未触及胸膜摩擦感,未触及皮下捻发感。叩诊:双肺叩诊呈清音。听诊:双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导未及异常。心:视诊:心前区无隆起,未见心尖搏动。触诊:心尖搏动正常,未及震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界正常。听诊:心率:79次/分,律齐,心音有力,P2>A2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
大动脉及血管:周围血管征:毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音腹部:视诊:腹部可见陈旧性手术瘢痕,腹平软,无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张,脐部正常,腹式呼吸存在。触诊:腹部柔软,无液波震颤,无震水音,未触及腹部肿块。全腹未可及轻压痛,无反跳痛,无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第6肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,未闻及腹部血管杂音。
肛门、直肠和外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱生理弯曲,活动无障碍,无压痛及叩击痛。四肢活动自如,无畸形,无杵状指、趾,双下肢无水肿。
神经系统:腹壁反射存在,双侧肌腱反射正常,四肢肌力V级,双侧巴彬斯基征阴性。

实验室检查:

2019.05.31腹部B超:胰头后方低回声团块,考虑腹膜肠道来源可能,建议进一步检查胆总管扩张胆囊增
大积液,胆泥淤积,胆囊结晶
2019.05.31血红蛋白112g/1,白蛋白34g/1,胆红素22.11umol/1,直接胆红素7.5umol/1,钠135mol/l
2019.06.19血细胞分析(三分类以上)红细胞计数(RBC)2.90*1012/L,血小板分布宽度12.4%,白细胞计数(WBC)4.02*10~9/L,血小板计数179*109/L,淋巴细胞绝对数1.04*109/L,血红蛋白测定(Hb)96.0g/L,淋巴细胞百分率25.9%,中性粒细胞绝对数2.07*109/1L,中性粒细胞百分率51.5%,嗜酸性粒细胞百分率4.0%嗜酸性粒细胞绝对数0.16*109/L2019.06.19急诊电解质A,淀粉酶测定(干化学法)(急诊),镁測定(干化学法),钙测定(干化学法):氯(干化学)97.39mmol/L,钾(干化学)4.20 mmol/,钠(干化学)138.45mmol/L,碳酸氢盐(干化学)27.50mmol/L,淀粉酶(干化学)65.20UL,镁(干化学)0.85mmol/L,钙(干化学)2.06mnol/L2019.06.18血细胞分析(三分类以上):血红蛋白测定(Ib)88.0g/L,中性粒细胞绝对数2.76*109/L.,单核细胞百分率12.4%,血小板计数133米10~9/L,红细胞比积测定(HCT)27.9%,淋巴细胞绝对数0.73*109/L,嗜碱性粒细胞百分率0.2%,嗜碱性粒细胞绝对数0.01*109/L,自细胞计数(WBC)

影像学检查:

镜下所见:食管:粘光滑,来见异常直门:松独,门齿3见状线存在胃底:粘膜光滑,格液湖清胃体:吸走规则,材膜光滑,血管纹理清断胃角:光整活检部位:胃刻:料膜光滑,红白相间,以红为主幽门:圆,通畅球部及十二指肠:粘膜光滑,求降交界见一深想室,内部可见食物线留,降段上部粘未见异常镜下诊断十二指肠球部憩室慢性非萎缩性窦炎贲门松弛

镜下所见:食管:粘光滑,来见异常直门:松独,门齿3见状线存在胃底:粘膜光滑,格液湖清胃体:吸走规则,材膜光滑,血管纹理清断胃角:光整活检部位:胃刻:料膜光滑,红白相间,以红为主幽门:圆,通畅球部及十二指肠:粘膜光滑,求降交界见一深想室,内部可见食物线留,降段上部粘未见异常镜下诊断十二指肠球部憩室慢性非萎缩性窦炎贲门松弛

初步诊断:

1.消化道出血。2.后腹膜肿瘤切除术后

治疗方案:

叶酸片 口服一天两次,一次一片
泮托拉唑钠肠溶片口服一天两次,一次一片
琥珀硫酸亚铁片 口服一天两次,一次两片
瑞巴派特片 口服一天三次,一次一片

最终诊断:

1. 胆总管狭窄十二指肠球部憩室
2. 消化道出血门撕裂可能失血性贫血慢性非萎缩性胃窦炎贲门松弛
3. 后腹膜肿瘤切除术后右肾前方及右側髂血管周围恶性占位

【分析】

患者入院后完善相关检查,予禁食,潘妥洛克抑酸护胃,拉氧头孢、莫西沙星抗感染,乙已苏静脉推泵维持及补液支持等治疗。于2019.06.12转入消化科进一步治疗,于2019.06.18行胆总管狭窄十二指肠球部憩室ERC+EST+EPBD+取石ERBD术,术顺,术后安返病房,予抑酸护胃、保肝、抑制胰液分泌、抗感染及营养支持等治疗,患者PET-CT(外院)提示左锁骨上、腹腔及后腹膜多发淋巴结转移可能性大,入院后腹部MRCP提示1.右肾前方及右侧髂血管周围恶性占位,转移?淋巴瘤?请结合病史。腹主动脉周围多发肿大淋巴结,考虑转移。告知患者家属病情家属表示理解。目前患者一般情况可,无腹痛、恶心呕吐、发热等不适,复查血常规、淀粉酶、羚常规+隐血均较前好转,请示上级医师,于出院,嘱出院后定期我科门诊随访,如有不适,及时米院就诊。

患者入院后,禁食,监测血压、血糖,完善相关检查,予抑酸护胃、止血、补液及营养支持等对症治疗;于2019.4.4查胃镜提示十二指肠球部溃疡(A1)食管粘膜片状充血(建议放大内镜)慢性浅表一萎缩性胃窦炎,完善呼气试验后,予以抗HP治疗。住院期间患者头颅MRA提示脑血管狭窄,建议颈椎MRA,患者拒绝行MRA检查,希望出院后定期随访,必要时进一步检查。

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