肺炎伴有肝硬化的药物治疗

2019-11-06 16:46 来源:常笑医学网 作者:上海市普陀区中心医院 感染内科 陈医生 副主任医师
主诉:

发热伴咳嗽、咳痰2天余

现病史:

患者于昨日着凉后开始出现咳嗽,咳痰,痰呈白色粘液痰,痰粘稠不易咳出,今日中午开始出现发热,体温最高 39度,无明显胸痛胸闷,无明显气促,无胸骨后发紧及烧灼感,无反复盗汗及近期体重减轻,无呼吸困难及夜间不能平卧等症状,遂至本院就诊,查血常规:白细胞:6.1*10^9/l,中性粒细胞:71.4%,PLT 78x10^9/L。CRP 10mg/L。故为求进一步诊治,拟以“感染性发热”收入本科。患者自病来胃纳欠佳,两便如常,夜眠欠佳,体重无明显减轻。

既往史:

患者有“乙肝后肝硬化”病史10余年,长期服用大黄蛰虫胶囊及百赛诺片控制病情。有左侧髋关节积水病史,长期外敷药物控制病情。有高血压病史20余年,长期服用氯沙坦钾控制病情,血压控制尚可。否认外伤手术史,否认输血史,否有结核等传染病史。有青霉素过敏史。

已婚已育,育有三子。

体格检查:

神清,气稍促,口唇无明显紫绀,两肺呼吸音粗低,两肺未及明显罗音,HR 90次/分,律尚齐,腹软,无明显压痛,双下肢不肿,Bp 170/100mmHg

实验室检查:

5.8 (急)血气七项(Radio):pH: 7.46,pCO2: 5.3kPa,pO2: 7.7kPa,HCO3-: 28.4mmol/L,TCO2: 29.6mmol/L,BE(B): 4.2mmol/L,SO2c: 91%。
血常规,CRP:白细胞: 15.5x10^9/L,中性粒细胞%: 88.8%,淋巴细胞%: 6.8%,血红蛋白: 120g/L,血小板: 76x10^9/L,C反应蛋白: 43.91mg/L。凝血四项检查:凝血酶原时间: 16.1秒,活动度: 65%。
肝功能:总胆红素: 32umol/L,直接胆红素: 14.6umol/L,白蛋白: 24g/L,丙氨酸氨基转移酶: 17U/L,天门冬氨酸氨基转移酶: 42U/L,碱性磷酸酶: 145U/L,r-谷氨酰基转移酶: 118U/L。肾功能正常。空腹葡萄糖: 6.6mmol/L。
肿瘤标志物:CA72-4: 8.16U/ml,AFP: 38.09ng/ml,CA21-1: 3.79ng/ml,余正常。
肺炎支原体抗体阴性。
自身免疫性抗体全套阴性。
乙肝二对半:小三阳。HBV DNA: <0.5*10^3。
血培养阴性。
5.20 肝功能:总胆红素: 15umol/L,直接胆红素: 7.4umol/L,总蛋白: 71g/L,白蛋白: 27g/L,丙氨酸氨基转移酶: 13U/L,天门冬氨酸氨基转移酶: 38U/L,碱性磷酸酶: 172U/L,r-谷氨酰基转移酶: 129U/L,总胆汁酸: 34umol/L,胆碱脂酶: 3276U/L。肾功能:正常,电解质:正常,心肌酶谱:基本正常。血常规:白细胞: 3.3x10^9/L,中性粒细胞%: 41.2%,淋巴细胞%: 41%,血红蛋白: 117g/L,血小板: 121x10^9/L,C反应蛋白: 3.89mg/L,心梗三项:正常。

影像学检查:

胸部CT示右肺中叶、左肺下叶感染,随访复查。慢性支气管病变。主动脉钙化。两上部分胸膜结节状增厚,随访。
血管B超:颈动脉:双侧颈动脉斑块形成 双侧颈动脉血流通畅;下肢动脉:双侧下肢动脉斑块形成 血流通畅 下肢静脉:双侧下肢深静脉血流通畅。
心脏彩超:静息状态下超声心动图未见明显异常。
甲状腺及全身浅表淋巴结B超:颈部:未见明显异常 锁骨上:未见明显异常 腋下:未见明显异常 腹股沟淋巴结:未见明显异常 甲状腺:两叶结节(Ti-rads分级为 3级)。
胸部CT矢状面

胸窗*3

初步诊断:

1、感染性发热;2、高血压

治疗方案:

患者入院后完善相关检查同时,予以联合用药-那兰欣+佰美诺抗炎;化痰平喘(阿斯美、美喘清、沐舒坦),清热解毒治疗(痰热清)及对症支持治疗(复方维生素、环磷腺苷)。

最终诊断:

1、肺炎;2、高血压

【分析】

治疗效果

患者目前无发热,无明显咳嗽咳痰,无明显气促,无腹痛腹胀。查体:神清,气尚平,口唇无明显紫绀,两肺呼吸音粗低,两肺未及明显罗音,HR 90次/分,律尚齐,腹软,无明显压痛,双下肢不肿,Bp 140/80mmHg。

诊疗体会

不同人群患者初始经验性抗感染治疗建议:青壮年、无基础疾病患者:常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等,选择青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类。老年人或有基础疾病患者:常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧格兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡塔莫拉菌等,选择第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类、B内酰胺类单用或联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类。

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