慢性阻塞性肺病急性加重期的药物治疗

2019-11-01 11:53 来源:常笑医学网 作者:上海市普陀区中心医院 感染内科 陈医生 副主任医师
主诉:

反复咳、痰、喘20余年,加重2天伴发热

现病史:

患者有反复咳嗽、咳痰史20余年,每至冬春季节好发,每次发作超过三月,近十年来,患者开始出现活动后气喘,并于每次咳嗽咳痰发作时气喘症状加重,常感呼吸困难。近年来,患者自觉有活动后感心悸,气喘症状有所加重,稍动则喘,但否认有尿少及双下肢肿胀,否认夜间呼吸困难需坐起后胸闷缓解。半年前于我院行胸部CT提示“支气管扩张继发感染”,平时口服“氨茶碱”控制病情。患者于2天前无明显诱因下出现畏寒发热,体温最高升至39℃左右,伴咳嗽咳痰,为干咳并少量白色粘液性痰,痰粘稠不易咳出,胸闷气促,活动后明显,无明显胸痛,无胸骨后发紧及烧灼感,无反复盗汗及近期体重减轻,无呼吸困难及夜间不能平卧等症状,昨日至本院急诊就诊,查血常规:白细胞: 14.1x10^9/L,中性粒细胞%: 83.8%,淋巴细胞%:10.6%,红细胞: 4.9x10^12/L,血红蛋白: 141g/L,血小板: 157x10^9/L,C反应蛋白: 169mg/L,流感A+B阴性。胸部CT:两肺散支气管扩张伴感染,食管下段管壁增厚,食管裂孔疝可能。故为求进一步诊治,拟“慢性阻塞性肺病急性加重期”收入本科。患者自病来胃纳欠佳,两便如常,夜眠欠佳,体重无明显减轻。

既往史:

患者有高血压病史十余年,平素服用“氨氯地平”控制血压。有“2型糖尿病”史,目前服“拜糖平”控制血糖,血糖控制尚可。否认有其余慢性疾病史。有“左侧腹股沟疝气”修补手术(具体不详),否认其他外伤手术史,患者否有药敏史,否认输血史,曾有“肺结核”病史(具体不详)。否有肝炎等传染病史。

体格检查:

神清,T 37度,气促,口唇无明显紫绀,咽无充血,桶状胸,呼吸运动减弱,两肺呼吸音低粗,可及散在湿罗音,心率:90次/分,律尚齐,腹软,无压痛及反跳痛,四肢肌力、肌张力正常,Bp 120/70mmHg。指末氧饱和度96%

实验室检查:

5.16 血常规正常,C反应蛋白: 159.9mg/L。肺炎支原体抗体: 阳性1:80。

肝功能:总胆红素: 25umol/L,直接胆红素: 10.6umol/L,余正常。肾功能、血脂代谢、血电解质及微量元素均正常。

空腹血糖 7.8mmol/L。

真菌D-葡聚糖检测,内毒素鲎定量测定均正常。

肿瘤标志物均正常。

尿常规阴性。中段尿培养阴性。

血培养阴性。

5.21 血常规正常,C反应蛋白: 37.62mg/L。

肝功能:总胆红素: 22umol/L,直接胆红素: 7.8umol/L,余正常。肾功能、血电解质均正常。

肺炎支原体抗体: 阳性1:40。

影像学检查:

心脏彩超:静息状态下超声心动图未见明显异常。

血管B超:颈动脉:双侧颈动脉斑块形成 双侧颈动脉血流通畅;椎动脉:双侧椎动脉血流阻力指数增高。下肢动脉:双侧下肢动脉血流通畅;下肢静脉:双侧下肢深静脉血流通畅。

腹部B超:肝脏:轻度脂肪肝;胆囊:未见明显异常;胰腺:未见明显异常;脾脏:未见明显异常;肾脏:双侧肾脏未见明显异常;输尿管:双侧输尿管未见明显异常;前列腺:前列腺增生伴钙化。

甲状腺及颈部淋巴结B超:甲状腺:未见明显异常(TI-RADS 1级)颈部淋巴结:两侧颈部未见明显异常。

胸部CT的矢状面

肺窗

纵膈窗

初步诊断:

1、慢性阻塞性肺病急性加重期;2、高血压病;3、2型糖尿病

治疗方案:

患者入院后完善相关检查同时,予以联合用药-哌拉西林钠他唑巴坦+佰美诺抗感染,止咳化痰(兰苏、阿斯美、孟鲁斯特、美普清)平喘(多索茶碱),利尿、减轻心脏负荷(丽泉、安体舒通),控制血糖、血压(拜糖平、氨氯地平)改善肺功能(阿思欣泰)治疗。

最终诊断:

1、慢性阻塞性肺病急性加重期;2、高血压病;3、2型糖尿病

【分析】

治疗效果

患者无咳嗽咳痰,气促好转,今晨无发热。查体:神清,T 37度,气促,口唇无明显紫绀,咽无充血,桶状胸,呼吸运动减弱,两肺呼吸音低粗,未及明显罗音,心率:90次/分,律尚齐,腹软,无压痛及反跳痛,四肢肌力、肌张力正常,Bp 120/70mmHg。指末氧饱和度96%。

诊疗体会

1)病因学诊断的最理想方法:经纤维支气管镜双套管防污采取深部痰做涂片及培养。目前许多快速监测技术如军团菌抗原检测、肺炎链球菌抗原检测、曲菌半乳甘露聚糖试验、隐球菌抗原监测等技术已在临床开展和应用。
2)不同人群患者初始经验性抗感染治疗建议:青壮年、无基础疾病患者:常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等,选择青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类。老年人或有基础疾病患者:常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧格兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡塔莫拉菌等,选择第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类、B内酰胺类单用或联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类。
3)临床路径中社区获得性肺炎患者主要治疗策略:在最初24h内通过脉搏血氧测定法或血气分析评估氧饱和度;在接受抗生素治疗前行血培养检查,据IDSA指南及临床路径的推荐选择最初的经验性抗生素治疗药物;当满足临床上稳定的标准时,应当适时将静脉用药转为口服用药。

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