反复中上腹胀痛3周,加重2天

2019-07-16 16:57 来源:常笑医学网 作者:上海市普陀区中心医院 感染内科 陈医生 副主任医师
主诉:

反复中上腹胀痛3周,加重2天

现病史:

患者于3周前无明显诱因下出现中上腹不适,不伴有其它放射痛;胃纳减退,无恶心不适,无明显呕吐,无明显畏寒发热症状。2-18曾因此于市西医院就诊,考虑胆囊炎,予以头孢他啶抗感染,山莨菪碱等对症治疗后好转。本次入院前2天,患者症状再发,且持续1小时不缓解,无发热,无尿色加深,遂至我院就诊,完善(2019-02-26 15:02:16) 血常规,嗜酸性细胞计数 EOS,CRP:白细胞: 5.9x10^9/L,中性粒细胞%: 80.7%,红细胞: 3.32,血红蛋白: 100g/L,血小板: 128x10^9/L,C反应蛋白: 11.43mg/L,嗜酸细胞绝对计数: 22010~6/L。降钙素原、心梗三项正常。(急)肝功能(快速),(急)肾功能(快速),(急)电解质(快速),(急)快速心肌酶谱,(急)快速血糖,(急)血清淀粉酶 :钾: 6.6mmol/L,钠: 139mmol/L,氯: 106mmol/L,尿素氮: 10mmol/L,肌酐: 91umol/L,尿酸: 415umol/L,血糖: 13.5mmol/L,肌酸激酶: 41U/L,谷草转氨酶: 132U/L,血淀粉酶: 72U/L,丙氨酸氨基转移酶: 68U/L,总胆红素: 23umol/L,直接胆红素: 7.15umol/L,GFR: 53.82ml/min。脑钠素: 187.11pg/ml。上腹部CT平扫:胆囊结石,胆囊炎。左侧肾上腺结节,腺瘤?请结合临床必要时进一步检查。十二指肠降部憩室考虑,胃腔内高密度灶,请结合病史。附见:右肺中叶、下叶及左肺上叶舌段纤维灶。 心电图:心房扑动(92bpm),左心室高电压,T波低平(II、III、aVF、I、aVL)。门诊为求进一步诊治,拟:“急性胆囊炎”收住入院,患者自病来,小便可,大便正常,睡眠可,胃纳欠佳,近期体重无明显减轻。

既往史:

既往一般健康状态:一般
疾病史:患者有高血压病史多年,目前服用坎地沙坦酯片控制;有糖尿病多年,目前服用格列吡嗪片控制;有冠心病、房颤多年,目前服用拜阿司匹林、单硝酸异酯等治疗。否认有其余慢性疾病史
传染病史及其接触史:否认既往有肝炎、结核等传染病史
预防接种史:预防接种具体不详
外伤手术史:否认有重大手术外伤史
输血史:否认输血史
药物过敏史:否认药物过敏史
冶游、性病史:否认冶游史

个人史:否认疫水疫地接触史,否认饮酒不良嗜
家族史:否认家族性遗传疾病及传染疾病史
月经婚育史:已绝经40年,已婚已育

体格检查:

体温:36.3度  脉搏:78次/分  呼吸:20次/分 血压:120/80mmhg
一般情况:发育良好,营养一般,神志欠清晰,查体合作,对答切题,推入病房
头颈部:无畸形,瘢痕、压痛及结节,头发色斑白,欠光泽
胸部:胸廓无畸形,两侧对称。无胸壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛。乳房未见异常。肺部视诊:两侧呼吸运动对称,节律整齐;触诊:语音震颤两侧无明显差别,无胸膜摩擦感;叩诊:两肺呈清音,肺下界在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm;
听诊:呼吸音粗,语音传导两侧对称,无增强或减低,未及散在湿性罗音及哮鸣音,未及胸膜摩擦音。
腹部:视诊:腹平,无皮疹,未见胃肠型和蠕动波,未见曲张腹壁静脉;触诊:腹软,无压痛,无反跳痛,未及包块,肝脾触诊不满意,肝区叩痛阴性,Murphy’征阴性;腹部叩诊鼓音,肝肾无叩痛,肝上界位于右锁骨中线第五肋间,移动性浊音阴性;听诊:振水音(-),肠鸣音存在,4次/分,未听及血管浊音
肛门、外生殖器:未检
脊柱四肢及神经系统检查:脊柱无畸形,四肢肌力不配合,关节无红肿,四肢肌力4级,双下肢无明显浮肿;病理征未引出,扑翼样震颤阴性。
专科情况:神尚清,气平,查体欠合作,两肺呼吸音粗,两肺未及明显干湿罗音,HR:94次/分,律尚齐,未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未及,腹部无压痛,无反跳痛,未及包块,双下肢无水肿,四肢肌力正常,BP:120/80mmHg,SO2 95%。

实验室检查:

(2019-02-26 15:02:16) 血常规,嗜酸性细胞计数 EOS,CRP:白细胞: 5.9x10^9/L,中性粒细胞%: 80.7%,红细胞: 3.32,血红蛋白: 100g/L,血小板: 128x10^9/L,C反应蛋白: 11.43mg/L,嗜酸细胞绝对计数: 22010~6/L。降钙素原、心梗三项正常。(急)肝功能(快速),(急)肾功能(快速),(急)电解质(快速),(急)快速心肌酶谱,(急)快速血糖,(急)血清淀粉酶 :钾: 6.6mmol/L,钠: 139mmol/L,氯: 106mmol/L,尿素氮: 10mmol/L,肌酐: 91umol/L,尿酸: 415umol/L,血糖: 13.5mmol/L,肌酸激酶: 41U/L,谷草转氨酶: 132U/L,血淀粉酶: 72U/L,丙氨酸氨基转移酶: 68U/L,总胆红素: 23umol/L,直接胆红素: 7.15umol/L,GFR: 53.82ml/min。脑钠素: 187.11pg/ml

影像学检查:

电图:心房颤动,T波低平、倒置(II、III、aVF、V4-6、I、aVL)。心彩超:左心功能测定 LVEF:59%(M型法);FS:31%;主动脉瓣局灶性钙化。胸部CT平扫:心影增大,主动脉瓣、主动脉冠脉见钙化灶,两肺慢支样改变。右肺上叶微小结节状影,右肺中叶、左肺舌段及两肺下叶少许纤维灶。超声:颈动脉:双侧颈动脉及无名动脉局部斑块形成 双侧颈动脉血流通畅 椎动脉:双侧椎动脉阻力指数增高 颈部:未见明显异常 锁骨上:未见明显异常 腋下:未见明显异常 腹股沟淋巴结:未见明显异常 甲状腺:两叶结节(Ti-rads分级为 3级)肝脏:未见明显异常 胆囊:胆囊炎 胆囊结石 胰腺:未见明显异常 脾脏:未见明显异常 肾脏:双侧肾脏未见明显异常 输尿管:双侧输尿管未见明显异常 下肢动脉:双侧下肢动脉局部斑块形成 双侧腘动脉、双侧胫前胫后及足背动脉血速度减低 下肢静脉:双侧下肢深静脉血流通畅.

初步诊断:

1.急性胆囊炎 胆囊结石 继发肝损害;2.高钾血症;3.冠心病,心律失常(房扑、房颤),心功能III级; 4.2型糖尿病;5.高血压

治疗方案:

1.休息,忌糖低脂清淡饮食,监测血糖
 2.保肝治疗:帅能
 3.抗感染(请示主任予以那兰欣及奥硝唑抗炎)
 4.活血化瘀,营养心肌(丹参多酚),抗血小板(拜阿司匹林)
 5.控制血压(坎地沙坦酯)、控制血糖(格列吡嗪)、对症支持治疗
 6.完善必要检查:三大常规,生化,肿瘤标记物,免疫系统指标,肝炎病原学,EKG,超声等,抗炎治疗后予以复查上腹部影像学。

最终诊断:

1.上消化道出血(急性胃炎) 2.脑梗死 3.2型糖尿病,糖尿病周围神经病变

【分析】

患者无侧季肋部疼痛,昨夜眠可,偶有胸闷气促,无胸痛,今晨体温平,小便可。查体:神清,气平,皮肤巩膜无黄染,心率 76次/分,律不齐,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,腹软,无压痛,未及反跳痛及肌紧张,肝区叩痛阴性,Murphy’征阴性,四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。双下肢压迹(-)

患者入院后予以休息,忌糖低脂清淡饮食,监测血糖;保肝治疗:天晴甘美;抗感染(请示主任予以那兰欣及奥硝唑抗炎);活血化瘀,营养心肌(丹参多酚),抗血小板(拜阿司匹林),控制血压(坎地沙坦酯)、控制血糖(格列吡嗪)、对症支持治疗,完善必要检查。经治疗后患者病情稳定,故予以出院。

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