颈部软组织感染,脓毒血症的药物治疗

2019-10-08 10:32 来源:常笑医学网 作者:上海市普陀区中心医院 感染内科 陈医生 副主任医师
主诉:

左胸锁关节皮肤红肿疼痛十天,伴畏寒发热一天

现病史:

患者于入院前十天无明显诱因下出现左胸锁关节红肿疼痛,五天前开始出现畏寒,未测体温,当时就诊查4.24胸部CT:右肺上叶钙化小结节;两肺下叶纤维灶。心影增大,主动脉、冠脉管壁部分钙化;肺动脉干增宽。4.25肋骨片:所见左侧各肋骨未见明显骨折。入院前一天畏寒发热明显,测体温高达39度,伴吞咽疼痛,发热时患者精神软,伴有全身肌肉酸痛,胃纳减退,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,无双下肢肿胀及尿少,无午后盗汗,无腹痛腹胀及尿频尿急,无皮肤瘙痒及有皮疹。5.1再次就诊完善血常规:白细胞计数:25.2×10^9/L,中性粒细胞:83.4%,CRP179.08mg/L。为求进一步诊治,拟“脓毒血症,躯干皮肤感染”收治入院。患者自病来胃纳欠佳,精神欠佳,夜眠欠佳,大便溏,无体重减轻。

既往史:

患者今年2月发现糖尿病,服二甲双胍片,近期完善空腹血糖:8.1mmol/l。有高血压病史十余年,现服氯沙坦片控血压。有“神经性皮炎”病史。否认有心脏病等其余慢性疾病史。3年前因左侧腕关节骨折行钢板植入术。因子宫肌瘤行子宫全切术。有胆囊切除术。否认有输血史。否认有药物过敏史。否认有家族性遗传性疾病史。

已婚已育,育有二子

体格检查:

神清,气平,精神稍萎,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,全身未见皮疹及出血点,左侧胸锁关节皮肤红肿,见结痂,两肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音,心率:84次/分,律尚齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛,无肌卫及反跳痛,Murphy征阴性,双下肢无明显浮肿,BP130/90mmHg,SO2 97%

实验室检查:

(5.1)降钙素原0.16ng/ml。心梗三项、脑钠素正常。D-D二聚体:1.87mg/L,纤维蛋白降解产物:8.96mg/L。肝功能:AKP154U/L,GGT100U/L。肾功能、电解质正常。血糖6.6mmol/L。
(5.4)血常规:WBC13.8*10^9/L,N%77.1%,Hb125g/L,Plt320*10^9/L。CRP76.24mg/L。血沉120mm/hr。降钙素原0.33ng/ml。肝功能:白蛋白29g/L,ALT、AST正常,AKP184U/L,GGT79U/L。肾功能、血脂、电解质正常。血糖5.2mmol/L,糖化血红蛋白6.6%。心梗三项、脑钠素正常。粪常规:黄褐色,糊,隐血阴性。尿常规正常。
(5.5)外周血涂片:中性粒细胞%:76%,淋巴细胞%:15%,异常红细胞、白细胞形态检查无明显异常。肿瘤标志物:CEA、Scc、AFP、CA125、CA211、CA199正常。铁蛋白:1057.36ng/ml。HCY正常。呼吸道病原学指标阴性。免疫球蛋白:IgG:1640mg/dl,IgA、IgM正常。补体C3:163mg/dl,补体C4正常。抗“O”、RF正常。肺炎支原体抗体阳性1:80。白介素:IL-8:193pg/ml,IL-6:11.4pg/ml,IL-2R:864U/ml。G-脂多糖:31.98pg/ml。1-3-β-D葡聚糖:45.53pg/ml。
(5.6)肿瘤标志物:Ca50、CA242正常。尿培养无细菌生长。CD系列:基本正常。(5.7)血常规:白细胞:13.6x10^9/L,中性粒细胞%:77.3%,红细胞:4.65x10^12/L,血红蛋白:133g/L,血小板:325x10^9/L,C反应蛋白:24.44mg/L。降钙素原0.07ng/ml。血沉70mm/hr。甲状腺功能正常。维生素测定:VB1:45.69nmol/L。风疹病毒IgM、IgG阴性。巨细胞病毒IgM阴性,IgG阳性。疱疹病毒IgM、IgG阴性。EB病毒IgM阴性,IgG阳性。
(5.10)血培养无细菌生长。
(5.13)血常规:WBC9.4*10^9/L,N%66.8%,Hb124g/L,Plt309*10^9/L。CRP4.76mg/L。降钙素原0.01ng/ml。肝功能:白蛋白35g/L,ALT、AST正常,AKP124U/L。肾功能、电解质正常。血糖5.9mmol/L。

影像学检查:

(5.1)胸部CT:1、两肺下叶炎性纤维灶考虑,请结合临床随访。2、左侧胸锁乳突肌肿胀伴周围渗出,倾向于感染性病变可能大,建议进一步检查。
上腹部CT:1、胆囊切除术后改变;胆总管末端小结石伴胆总管中上段轻度扩张考虑,请结合临床必要时进一步检查。2、回盲部多发小淋巴结显示。结肠内较多积粪。
盆腔CT:子宫未见;乙状结肠内较多积粪影。
(5.5)EKG:1、窦性心律 2、V1-V3呈rS型,r波较小。
心脏彩超:LVEF58%,静息状态下超声心动图未见明显异常。
浅表淋巴结B超:左侧颈部淋巴结稍大,右侧颈部未见明显异常;锁骨上:左侧锁骨上低回声区(炎性包块?),建议进一步检查,右侧锁骨上未见明显异常;腋下、腹股沟淋巴结未见明显异常。
甲状腺B超:右叶及峡部结节(Ti-rads分级为 3级)。
(5.8)左侧锁骨上:左侧锁骨上混合性回声区(炎性包块考虑)。
(5.14)胸部CT:两肺下叶炎性纤维灶考虑;左肺上叶斜裂旁微小结节;右肺上叶钙化结节;主动脉壁点状钙化,请结合临床体征随访。左侧胸锁乳突肌肿胀伴周围渗出伴淋巴结显示,建议进一步检查。附见:肝内稍低密度灶,建议随访。
颈椎间盘CT:C4-5、C5-6、C6-7椎间盘膨出,颈椎退行性病变。
胸骨CT:胸骨骨质未见异常,左侧胸锁乳突肌肿胀伴周围渗出,请结合临床,随访复查。
5.1 胸部CT(颈部软组织)

5.14复查胸部CT(颈部软组织)

初步诊断:

1.脓毒血症,颈部软组织感染 2.2型糖尿病 3.高血压

治疗方案:

患者入院后完善相关检查同时予以忌糖清淡饮食,予以利奈唑胺、头孢他啶抗感染,胸腺肽调节免疫,复方维生素、环磷腺苷营养支持,兰索拉唑制酸护胃及对症处理。

最终诊断:

1.脓毒血症,颈部软组织感染 2.2型糖尿病 3.高血压

【分析】

治疗效果

患者无发热,左侧胸锁关节处皮肤软组织肿胀范围明显缩小,疼痛减轻,胃纳可,无恶心呕吐,无腹胀不适。查体:神志清,气平,精神可,皮肤巩膜无黄染,两肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音,心率72次/分,律尚齐,腹软,全腹无压痛,无肌卫及反跳痛,双下肢无明显浮肿,BP120/60mmHg。

诊疗体会

经验性广谱抗生素的选择:是指在没有细菌学和药敏资料的情况下经治医生凭自己临床治疗经验对抗生素作出抉择。革兰阳性球菌(金葡菌)败血症首选头孢塞吩或万古霉素;革兰阴性菌败血症首选三代头孢菌素如头孢三嗪、头孢哌酮等,第三代头孢菌素抗菌谱广,对革兰阳性和革兰阴性和厌氧菌均有效,杀菌力强。

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131***82019-10-29 01:59:59

脓毒血症

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