右侧肢体乏力3天伴言语不利

2019-11-01 14:28 来源:常笑医学网 作者:上海市第七人民医院 急诊科
主诉:

右侧肢体乏力3天伴言语不利

现病史:

患者于2019年8月12日因“头晕一天余”至新华医院崇明分院就诊,右侧肌力3级,脑核磁示左侧基底节区小片急性梗塞。诊断“脑梗死”,予抗血小板聚集、扩血管、清除自由基、营养神经等治疗。右侧肌力恢复4级可基本行走后于8月21日出院。居家时自觉头晕加重伴乏力,昨出现右侧肢体不利,行走困难,语言不利,无神志不清及肢体抽搐,无头痛及恶心呕吐,无视物旋转及视物成双,无吞咽困难及饮水呛咳,无大小便失禁。今来我院急诊就诊,头颅CT示左侧基底节区脑梗塞灶。现为进一步诊治,拟“脑梗死”收治入院。患者发病以来,神志清,精神软,无发热,无大小便失禁,近期体重无明显下降。

既往史:

既往其他主要疾病史:高血压病史(具体不详),替米沙坦长期口服。糖尿病史20余年,皮下诺和灵和口服二甲双胍、吡格列酮、阿卡波糖。半月前有脑梗死病史。痛风史,未服药。

历史用药:诺和灵30R早22iu-晚20iu餐前半小时皮下;二甲双胍500mg bid po;吡格列酮30mg qd po;阿卡波糖50mg tid po;替米沙坦20mg qd po

体格检查:

T 36.4℃ P 89次/分 R 19次/分 BP 185/97mmHg

身高:168cm,体重:75kg,BMI:25.95kg/m2  

发育正常,体型适中,营养良好,神志清晰,精神可,正常面容,表情自然,推入病区,自主体位,对答切题,检查合作。皮肤粘膜颜色正常,无皮疹,无出血点,无瘀斑,无肝掌,无蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,无压痛,无包块,无凹陷,毛发分布均匀。眼睑正常,结膜正常,无巩膜黄染,角膜透明,瞳孔等圆、等大,左3mm,右3mm,对光反射灵敏,眼球正常。耳廓正常,无外耳道分泌物,无乳突压痛,无听力粗试障碍。鼻外形正常,无鼻翼扇动,无鼻塞,无鼻分泌物,无鼻窦压痛,无鼻中隔偏曲。口唇红润,口腔粘膜正常,无齿龈肿胀,齿列整齐,伸舌居中,无咽喉充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无颈抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,颈动脉及锁骨下动脉无血管杂音,双侧甲状腺无肿大。胸廓正常,无隆起或凹陷,无胸骨压痛。两肺呼吸运动正常,肋间隙正常。语颤正常;无胸膜摩擦感。叩诊呈清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置:第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。无抬举感,无震颤。相对浊音界无扩大。左锁骨中线距前正中线 9cm心率89次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征未见异常。腹部外形无异常,无腹壁静脉曲张,无胃肠型,无蠕动波,腹式呼吸存在,未见手术疤痕。腹软,无压痛,无反跳痛;无肿块。肝脏肋下未触及,剑突下未触及。脾脏未触及。胆囊未触及,Murphy征阴性。肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区叩击痛,无肾区叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,无血管杂音,无振水音。生殖器正常,肛门直肠正常。脊柱:脊柱正常,活动度正常,无压痛。四肢活动异常, 四肢发育正常,无肌肉压痛,无肌肉萎缩,无杵状指(趾),双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:

ND

影像学检查:

ND

初步诊断:

脑梗死、高血压、糖尿病、痛风病

治疗方案:

1.急诊内科重症监护室护理常规,心电、血压、氧饱和度监护,呼吸机辅助通气;
2.1 完善相关检查: 三大常规,心肝肾功能,电解质,血糖,血脂,血流变,凝血功能,肿瘤指标(有无肿瘤相关神经系统病变),免疫指标(有无免疫性疾病神经系统病变),叶酸、同型半胱氨酸(评估心血管疾病及中风的风险因素),维生素(了解有无代谢营养性因素),肝炎指标、HIV、梅毒(排除特殊病毒感染后神经系统病变),甲状腺指标(了解有无甲状腺激素方面疾病),血栓弹力图(了解对抗血小板聚集药物的抵抗效果),心电图,Holter(进一步了解心率、律情况),胸片(了解有无肺部疾患),腹部超声(了解有无腹部脏器病变),心超(了解心脏结构及功能等),双下肢血管超声(了解有无动脉斑块及血流情况、深静脉血栓评估),颈椎动脉超声、TCD、头/颈部CTA及头/颈部MRA(评估颈部及颅内血管),头颅MRI(明确颅内病变部位及性质),脑电图等(评估脑功能),肌电图、诱发电位(周围神经、肌肉功能等评估),骨密度(有无代谢相关性疾病)等;
2.2 西医治疗:
扩张脑血管:长春西汀20mg ivgtt qd
抗血小板聚集:氯吡格雷25mg qd po
调脂稳定斑块:阿托伐他汀20mg qn po
改善脑代谢:吡拉西坦100ml ivgtt qd
清除自由基:依达拉奉 30mg ivgtt bid
促进神经细胞修复:(自备)神经节苷酯100mg ivgtt qd
稳定血压:替米沙坦20mg qd po
控制血糖:诺和灵30R早22iu-晚20iu餐前半小时皮下;二甲双胍500mg bid po;吡格列酮30mg qd po;阿卡波糖50mg tid po;
患者就诊时超溶栓时间窗,无溶栓指征,故不予溶栓治疗
注意活动患者肢体,防止深静脉血栓形成
双下肢血管超声报告排除静脉血栓后可予气压治疗
其他对症处理
2.3 中医治疗:
患者症见口齿不清,半身不遂,胃纳尚可,夜寐一般,二便调顺,其舌质暗红,苔白腻,脉弦滑。四诊合参,患者证属祖国医学“中风病-中经络”,辨证属“痰瘀滞络证”。治以化痰祛瘀通络,方选化痰祛瘀通络汤加减。
制半夏10g   茯苓10g     白术10g      胆南星15g
远志6g      天麻12g     生白芍15g    丹参10g
川芎12g     广地龙10g   石菖蒲6g     白僵蚕12g
                         *7剂(方药暂缓)
煎服法:上方头煎加水500ml,浸泡2小时后煮沸,小火煎煮20分钟左右,取汁;二煎加水400ml,同法煎煮取汁,两煎相混,小火浓缩至400ml,分早晚两次顿服,日一剂。
活血化瘀:血栓通450mg ivgtt qd;天麻素0.6 ivgtt qd;
患者脑梗死,半侧肢体乏力,其舌质暗红,苔白腻,脉弦滑,为痰瘀滞络之象。治则:活血通络,予自拟舒筋通络1号方,方药如下:
肉桂6g   干姜6g   丁香6g   鸡血藤30g  
伸筋草30g
             *3剂 (暂缓)
煎服法:上方头煎加水500ml,浸泡2小时后大火煮沸,小火煎煮20分钟左右,取汁;二煎加水400ml,同法煎煮取汁,两煎相混,小火浓缩至100ml,外敷用。
2.4 中西医结合康复治疗:舒筋通络、改善关节活动、提高平衡(内科推拿、偏瘫肢体综合训练、关节松动(大)、平衡功能训练);改善关节活动、提高手部精细动作(手功能训练、关节松动(小)、感觉综合治疗、作业疗法);改善认知功能(认知功能障碍训练);提高言语能力(面神经功能训练、听力整合及言语训练、构音障碍训练);提高吞咽能力(面神经功能训练、吞咽功能障碍训练、手指点穴、其他推拿治疗);改善下肢肌力及耐力(电动起立床训练、运动疗法、等速肌力训练);预防血栓、消除水肿(气压治疗);增强肌肉活性(电子生物反馈、低频脉冲电治疗);活血通络、调整脏腑气血(耳针(取穴脑点、内分泌、心、神门);穴位贴敷(取穴肩髃、曲池、外关、足三里、三阴交、阳陵泉);中药热奄包治疗;中医定向透疗;普通针刺、头皮针、微针);
3. 宣教计划:入院宣教,疾病知识宣教,安全教育,心理指导,疼痛评估等。避风寒,慎起居,调饮食,畅情志。
诊疗方案经上级医师同意,并告知患者及家属。

最终诊断:

II型呼吸衰竭、脑梗死、高血压3级 很高危、2型糖尿病、痛风病、低蛋白血症、轻度贫血

【分析】

治疗效果

神志清,自主睁眼,有遵嘱执行动作,呼吸20次/分。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏,右侧肌力3级,右侧肌张力低,左侧肌力、肌张力正常。

诊疗体会

入院后给予抗血小板、稳定斑块及对症治疗。后患者出现呼吸短促,心率偏快,血压升高,予无创通气改善肺通气,患者病情无明显好转,2019年8月28日患者00:10呼吸急促,指末氧饱和度持续下降至85%,呼吸频率35次/分,动脉血气提示严重低氧血症,二氧化碳潴留,予以经口气管插管,呼吸机辅助通气,予以头孢哌酮舒巴坦钠抗感染,益索、甲强龙,特布他林,布地奈德雾化吸入抗炎解痉平喘,兰苏祛痰、奥美拉唑抑酸、谷胱甘肽保肝,安宫牛黄丸开窍醒神,泰嘉抗血小板聚集,阿乐调脂固斑块,低分子肝素钙抗凝,维持内环境稳定,能全力等营养支持,乳果糖润肠通便等积极对症治疗,经治疗后患者症情较前改善。

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