确诊胃癌1月余,入院化疗

2019-09-29 16:30 来源:常笑医学网 作者:上海市第七人民医院 肿瘤内科
主诉:

确诊胃癌1月余,入院化疗

现病史:

患者2019年6月因进食后上腹胀满不适,至我院胃肠外科就诊,查(2019\6\10市七医院)胃镜检查报告:胃部 食管通畅,黏膜光滑柔软,血管纹理清晰。贲门下方、胃底大量食物残渣,部分可见大片糜烂,质软。胃内见大量食物残渣,视野不清。胃角拱形存在,黏膜光滑。胃窦小弯及前壁见增殖型肿块隆起,表面糜烂,覆污苔,质硬,易出血,范围约4-5cm。幽门粘膜充血。十二指肠球部黏膜光滑,未见明显异常。胃CA伴梗阻。病理(2019-06781):(胃窦、胃体)腺癌。CAM5.2(+),C-erbB-2(+),Ki67(70%),D2-40(-)。(2019\6\12市七医院)上腹部CT平扫+增强:胃体小弯侧近贲门部占位,考虑胃癌,请结合临床及相关检查。胸部CT平扫+重建:1.两肺下叶纤维灶,左肺下叶肺气囊;2.心脏增大,主动脉壁及冠状动脉壁钙化。2019\6\14 上消化道造影:口服碘油造影显示胃动力存在,幽门部未见梗阻,胃小弯侧近贲门部占位,请结合胃镜检查。(2019\6\19市七医院)冠状动脉CTA增强:1.左冠状动脉主干和前降支(LAD)近段钙化斑块,管腔轻度狭窄;2.右冠状动脉(RCA)近段非钙化斑块,管腔轻度狭窄。经过保守治疗后梗阻缓解,家属拒绝行手术治疗。排除禁忌,于2019.7.12行替吉奥单药化疗(40mg bid D1-D14,q3w)。化疗期间患者白细胞I度减少,今升白后改善。化疗后患者无明显不适,现为行化疗,由门诊拟以“胃恶性肿瘤术后”收治入院。

既往史:

平素健康状况良好;有高血压病史30年余,兰沙1# qd po+苯磺酸氨氯地平1# qd po。有糖尿病病史30年余,格列美脲1# qd+二甲双胍1# qd口服降糖,平素血糖控制可。有冠心病病史30年余,匹伐他汀钙片1# qn+拜阿司匹林100mg qd。脑梗病史10年余。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认结核、肝炎等传染病史。否认其他既往疾病史。预防接种史按规定。有手术外伤史,40年前有阑尾手术史。否认输血史。

出生于上海,生长于上海。否认吸烟史;否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。 否认传染性。

体格检查:

T 36.2℃ P 81次/分 R 17次/分 BP 122/82mmHg。神志清晰,精神软,全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。二肺呼吸音低,未闻及干湿啰音,心率81次/分,律齐,未及杂音,腹有抵抗感,下腹压痛,未见肠形及蠕动波,墨氏征(-),肝脾肋下未及,叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音(-),双下肢无浮肿。

实验室检查:

ND

影像学检查:

ND

初步诊断:

为肿瘤化学治疗疗程、胃恶性肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高血压2级、恶性贫血、心动过缓.

治疗方案:

1.肿瘤内科护理常规,2级护理,自理,监测血压、血氧饱和度;
2.进一步完善各项入院检查:如三大常规,肝肾功能电解质,肿瘤标志物等了解患者病情;心电图等排除化疗禁忌;
3.治疗予艾司奥美拉唑抑酸护胃,奥美沙坦降压,阿司匹林抗血小板聚集,匹伐他丁降血脂;待排除禁忌,拟行替吉奥单药化疗40mg bid D1-D14,q3w;
4.中医治疗:患者因饮食不节,损伤脾胃,脾胃虚弱,失于健运,使中焦气机壅塞不畅。而成胃癌,胃阴不足,胃失濡养,而致胃阴亏虚,津液不足,故见口干咽燥,大便干结,舌质红少津,苔少,脉细数。四诊合参当属祖国医学胃癌病范畴,证属胃阴亏虚。本病病位在胃,病性本虚标实。中药治以清热和胃。方选益胃汤加减,拟方如下:
沙参15g   麦冬15g     生地20g    玉竹5g  
党参10g   山慈菇10g   天龙10g    藤梨根15g
陈皮10g   佛手10g
 *7帖(2019.8.2-2019.8.8)
煎服法:上方头煎加水500ml,浸泡2小时后大火煮沸,小火煎煮20分钟左右,取汁;二煎加水400ml,同法煎煮取汁,两煎相混,小火浓缩至400ml,分早晚两次顿服,日一剂。
方解:方中重用生地、麦冬,味甘性寒,功能养阴清热,生津润燥,为甘凉益胃之上品,共为君药。配伍北沙参、玉竹为臣,养阴生津,以加强生地、麦冬益胃养阴之力。冰糖濡养肺胃,调和诸药,为佐使。全方甘凉清润,清而不寒,润而不腻,药简力专,共奏养阴益胃之效;辨证予生血宝养血补血,参芪扶正益气扶正,消癌平抗肿瘤;
5.辨证予耳针、穴位敷贴治疗疏肝理气,养血和胃;
6.避风寒、慎起居、调饮食、畅情志;
7.诊疗方案经上级医师同意,并告知患者及家属。

最终诊断:

为肿瘤化学治疗疗程、胃恶性肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高血压2级、恶性贫血、心动过缓

【分析】

患者因“确诊胃癌1月余,入院化疗”收入。患者乏力,嗳气,胃脘部稍不适,胃纳尚可,二便尚调,夜寐欠佳。查体:神志清晰,精神软,全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。二肺呼吸音低,未闻及干湿啰音,心率80次/分,律齐,未及杂音,腹有抵抗感,下腹压痛,未见肠形及蠕动波,墨氏征(-),肝脾肋下未及,叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音(-),双下肢无浮肿。

患者入院后完善相关检查,肿瘤内科护理常规,2级护理,自理,监测血压、血氧饱和度,治疗予艾司奥美拉唑抑酸护胃,奥美沙坦降压,阿司匹林抗血小板聚集,匹伐他丁降血脂;待排除禁忌,拟行替吉奥单药化疗40mg bid D1-D14,q3w;化疗后患者无明显不适,肿瘤指标下降,病情稳定。

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131***82019-10-29 02:01:03

胃癌

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