甲状腺微小乳头状癌

北京协和医院超声医学科总结了2363例甲状腺微小乳头状癌病例,发现原发灶微小钙化、最大径大于7毫米,被膜侵犯患者的中央组淋巴结大量转移率高,复发风险大。此研究结果对于提高甲状腺微小乳头状癌的诊断水平及选择适合治疗方式具有重要参考价值,荣获北京医学会2017年超声医学学术年会一等奖及2017年度北京协和医院医疗成果三等奖。

甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大径小于1厘米的甲状腺乳头状癌,临床常见,多数预后良好,但仍有转移、术后复发风险。甲状腺及颈部淋巴结超声检查是评估PTMC预后、选择手术与否及手术范围的重要参考依据。超声对甲状腺结节及颈部侧方组淋巴结诊断能力强,但受气体、骨骼及腺体的影响,对颈部中央组淋巴结诊断能力较弱,准确率不到50%。颈部淋巴转移数目大于5个定义为大量淋巴结转移,有研究表明,大量淋巴结转移与PTMC复发显著相关。美国甲状腺学会(ATA)2015版《甲状腺癌诊治指南》已将颈部淋巴结大量转移列为甲状腺癌复发的重要危险因素。

在多学科协作模式下,北京协和超声医学科依托大样本PTMC超声影像、病理及外科数据库,总结了2363例明确诊断、病例资料完整、颈部淋巴结转移情况明确的甲状腺微小乳头状癌手术病例,通过对中央组淋巴结大量转移组和非大量淋巴结转移组超声特点的单因素及多因素回归分析,证实了原发病灶超声特点与颈部中央组淋巴结大量转移的相关性。男性、年龄小于45岁,原发病灶微小钙化、最大径大于7毫米,被膜侵犯的患者中央组大量淋巴结转移率高。 超声医学科夏宇副主任介绍,本研究提示超声医生应仔细检查可疑PTMC体积最大径超过7毫米、伴有微钙化、被膜受侵患者的颈部中央组淋巴结,为选择外科治疗方式提供可靠依据。

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大隐静脉移植

北京协和医院耳鼻喉科、血管外科等多学科通过密切协作,在国际上首次完成侧颅底肿瘤患者的大隐静脉移植重建颞骨段颈内动脉手术。自2015年7月首例手术以来,目前已经成功实施6例同类手术,患者康复出院后随访表现良好。该项目曾荣获2017年度中华医学科技奖三等奖、北京协和医院2016年度医疗成果奖二等奖。

侵犯颈内动脉的肿瘤治疗是临床难题。此类肿瘤如颈动脉体瘤、颈动脉瘤、颈部恶性肿瘤等多为良性或低度恶性,如手术彻底切除病变,基本能实现患者终身受益,但同时需要牺牲受侵犯的颈内动脉。据报道,单侧颈内动脉切除后死亡率近50%,幸存患者中又有45%可出现偏瘫、失语等严重神经血管并发症。上世纪50年代起,大隐静脉移植重建颈内动脉手术成功应用于临床,使患者死亡率明显下降。但既往所有报道案例均为颈内动脉颈段的重建,对于侵犯颈内动脉颞骨段的肿瘤,临床上仍束手无策。

颞骨段颈内动脉位于骨管内,位置较深,周围有重要颅神经及大血管环绕,稍有不慎容易造成颅神经、颈静脉球及后颅窝等组织损伤,导致并发症发生,因此该区域一度被认为是手术禁区。协和耳鼻咽喉科医生在现代耳神经及侧颅底外科之父Fisch教授指导下,完成了侧颅底显微外科学体系的系统学习,并建立起辐射全国乃至亚非洲的培训体系,使得北京协和医院成为国内能进行颞下窝进路及组合系列手术的少数医院之一,具备了向禁区发起挑战的技术实力。

实施该手术的首例患者为颈动脉瘤,肿瘤位置较高,上界已达颈内动脉管入口,移植的大隐静脉远心端吻合口位于颞骨内,需要暴露颞骨段颈内动脉。考虑到重建操作时脑组织缺血超过10分钟可能带来大面积脑梗死等严重风险,需要尽可能在最短时间内完成颈内动脉重建。

此类手术有两个关键难点:一是完成颞骨段颈内动脉的充分暴露并不发生相应严重并发症;二是短时间内在狭小的空间内完成颈内动脉重建。为完成这一史无前例的挑战,医生们做了充分细致的术前准备工作。耳鼻喉科、血管外科等参加手术的多个科室反复商讨细化手术方案及每个操作步骤,操作时间设计以分钟计算;术前在实验室进行模拟手术,尽可能把握手术中可能出现的困难;针对患者可接受脑组织缺血时长的个体差异,先期进行介入手术阻断患者颈内动脉评估情况,为术中精细安排提供参考。最终,耳鼻喉科团队顺利将颞骨段颈内动脉充分暴露,以郑月宏教授为核心的血管外科团队仅用6分钟就完成了在狭小空间的颈内动脉重建,成功实现了大隐静脉移植重建颞骨内段颈内动脉手术零的突破。术后CT血管造影显示重建颈内动脉通畅,患侧脑部血供良好。作为手术医生之一的耳鼻咽喉科冯国栋副教授表示,目前已进行的6例同类手术中均未出现超出预期的难点。患者随访时间最长2.5年,康复出院后均表现良好。

据耳鼻咽喉科主任高志强教授介绍,首例大隐静脉移植重建颞骨内段颈内动脉手术实现零的突破,以及后续同类手术的成功开展得益于多科协作的诊疗模式,是协和综合优势的体现。在此类手术中,耳鼻咽喉科负责充分暴露颞骨段颈内动脉且不发生严重并发症;血管外科负责以最短时间在狭小间隙内完成血管重建以及围术期血管管理;神经外科负责脑血管意外事件预案制定并在术中随时准备参与抢救;麻醉科负责维持术中血流动力学稳定及良好的脑灌注;ICU负责术后患者生命体征恢复和稳定的实时监控。

北京协和医院能够在国际上率先成功完成该例手术且获得满意疗效,标志着以耳鼻喉科、血管外科为主的协和团队可以处理各类侧颅底肿瘤造成的颞骨段颈内动脉受侵、需要重建颈内动脉的疾病。这从根本上突破了之前侵犯到颞骨段颈内动脉的肿瘤没有手术机会,只能采取放疗等手段治疗的瓶颈。该课题受国家“十二五”科技支撑计划“耳科疾病组织修复与功能重建”项目支持。相关成果曾在德国、韩国、英国学术会议上作大会专题报告和经验交流,得到国际同行的高度赞扬。

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儿童血友病

北京协和医院探索适合国情的儿童血友病低剂量预防治疗模式,在国际上较早证实该方案能明显降低关节出血发生率,还能保障患儿中等强度运动安全。该院大力推进儿童血友病预防治疗和适度运动理念,牵头全国开展儿童血友病预防治疗模式的研究,相关成果获得北京协和医院2017年度医疗成果三等奖。

血友病A是一种罕见遗传病。因凝血因子Ⅷ缺陷,患儿关节、肌肉等会自发性反复出血,导致关节残疾。中国6至9岁的患儿中超过90%已出现关节病变和严重的关节功能损伤。以往中国血友病儿童的治疗主要为不充分的按需治疗,出血了才用药。患儿关节肌肉出血次数多,深受剧痛折磨,不能外出和活动,生活质量很低。国外采用高剂量预防性治疗,每周注射三次,每次注射每公斤体重25~40单位,一个患儿一年需花费约30~50万元,超出了绝大多数中国家庭的经济能力。

参考国际经验、根据中国国情,北京协和医院儿科和血液内科自2009年起较早在国内探索儿童血友病低剂量预防治疗。在中华慈善总会、北京市慈善协会的支持下,筹资200万元为28例患儿免费提供3~9个月的预防药物,剂量约为国际的五分之一,即每公斤体重10单位,每周两次。结果全部患儿关节出血总次数减少82.5%,20%患儿可完全不出血,关节功能明显提升。该研究证明低剂量预防治疗能明显提高患儿的生活质量。

协和儿科与物理医学康复科合作,通过观察血友病儿童蹬车运动,在国际上首次证实低剂量预防治疗不仅能保障运动的安全性,更能明显增强凝血功能,这一成果发表在2016年的《血液出凝血与纤溶杂志》(Blood Coagulation Fibrinolysis)上。北京协和医院儿科肖娟教授指出,传统观点认为血友病儿童必须安静生活、禁止运动,采用低剂量预防性治疗后患儿们参加适度体育锻炼和集体活动,也是非常安全的。

为推广儿童血友病预防治疗和适度运动的理念,该院血液内科赵永强教授、儿科肖娟教授等自2010年以来利用节假日赴内蒙、四川、贵州、安徽等20多个省,向当地儿科医生和慈善协会宣讲,促进慈善援助全国1600多名血友病儿童,受到世界血友病联盟(WFH)的关注和表扬。该院还通过举办“我运动、我健康”血友病主题夏令营活动向公众普及相关知识和理念。

在国家卫生健康委公益性行业科研专项、诺和诺德血友病研究基金和医学科学院公益性科研院所科研等项目的支持下,该院联合全国12家血友病中心总结分析了儿童血友病预防治疗的趋势和经验,修定了《血友病诊断和治疗中国专家共识(2017年版)》,促进了预防治疗成为适应证进入全国数十个城市的医保报销范围,切实减轻血友病患儿的家庭经济负担

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耳聋
早期积极治疗急、慢性化脓性中耳炎和分泌性中耳炎是防治传导性聋的重要措施。鼓室成形术对提高传导性聋的听力有一定效果,全人工听骨和部分人工听骨的应用,使传导性聋鼓室成形术的听力效果有了明显的改善。随着人工听觉植入技术的发展,近些年来植入式听觉装置骨锚式助听器和振动声桥的应用为传导性耳聋和混合性耳聋的治疗开辟了新的治疗选择。 骨锚助听器是可植入的骨传导听力系统,适用于传导性或混合型听力障碍,以及单侧耳聋。骨锚助听器采取称为直接骨传导的方式。这种方式,在许多方面跟传统的气导和骨导助听设备是不同的。一个微小的钛植入体被固定在耳后的骨中,就会跟人体的骨头发生骨融合作用。成人形成骨融合需要大约三个月,儿童需要六个月。骨融合一旦形成,就可以把一个桥基固定在钛植入体上,然后把言语处理器夹在上面。言语处理器监测到声音时,即将声音通过骨头直接传送到内耳。这个过程绕过了外耳和中耳。 振动声桥是一种中耳植入装置,相对于其他助听设备,适用范围更加广泛。主要适用于中度到重度的感应神经性聋、传导性聋和混合性聋的成人和儿童。振动声桥与助听器不同,助听器只是简单地放大声音,而振动声桥是把声音转化为机械振动;振动声桥也不同于人工耳蜗,人工耳蜗发送电信号刺激神经纤维,而振动声桥是产生机械振动并传送到中耳结构或直接传送到内耳。 通过振动声桥所听到的语言和其他声音信号清晰并具有良好的声音质量。在复杂的听力环境中,如存在较大的背景噪音时,都能无障碍地进行交流。还可以听见更轻微更高频率的声音,如儿童的说话声、小提琴的演奏声。与此同时,振动声桥植入后患者外耳道完全开放,由此消除了由耳道封闭带来的阻塞感和其他不适感;佩戴时也很舒适美观。[7]
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慢性单纯性咽炎
根据患者的连续咽部不适感3个月以上的病史,结合患者咽部黏膜慢性充血,小血管曲张,呈暗红色,表面有少量黏稠分泌物或咽后壁多个颗粒状滤泡隆起,呈慢性充血状,咽侧索淋巴组织增厚呈条索状,或咽黏膜干燥、菲薄,覆盖脓性干痂,可诊断慢性咽炎,但应注意许多全身性疾病(特别是肿瘤)的早期可能仅有与慢性咽炎相似的症状。故当主诉与查体所见不吻合或有其他疑点时,不应贸然单纯诊断慢性咽炎,而必须详细询问病史,全面仔细检查鼻、咽、喉、气管、食管及颈部甚至全身的隐匿性病变,以免漏诊。慢性变应性咽炎的诊断,除有相应的变应原接触史、相应的症状及体征外,还应做皮肤变应原试验,总IgE及血清特异IgE检测以明确其过敏原。慢性反流性咽炎可行胃食管反流相关检查。
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疾病管理介绍

疾病管理
疾病管理是健康管理的又一个主要策略,其历史发展较长。美国疾病管理协会(Disease Management Association of America, DMAA)对疾病管理的定义是:“疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统,它强调病人自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划,强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化,它以持续性地改善个体或全体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果”。

疾病管理的目标
通过健康产业链的各组织和部门相互协作提供持续、优质的健康保健服务,以提高成本效益或得到最佳效果、降低成本,并在此基础上提高疾病好转率和目标人群对健康保健服务的满意度。

疾病管理的方式
疾病管理强调注重以临床和非临床相结合的干预方式。任何时候,这两种干预方式的结果都能发挥其积极有效的影响!理想情况下,疾病管理可以预防疾病的恶化并控制昂贵的卫生资源的使用,以预防手段和积极的病例管理作为绝大多数疾病管理计划中的两个重要组成部分。

疾病管理合作
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