急性冠脉综合征（ACS）的临床表现多样。从心脏停搏、持续性缺血或机械性并发症（如严重二尖瓣反流）引起的心原性休克的心脏停搏或血流动力学不稳定，至出现症状时已不再疼痛的患者。根据心电图可将ACS分为ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。本次欧洲心脏病学会（ESC）年会在诊断、危险分层、抗栓和介入治疗等方面对NSTE-ACS指南进行了更新。

诊断

本指南在NSTE-ACS的诊断方面新增了以下2条内容：

（1）如果高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检验具有经过验证的0 h/2 h算法可用，则可以使用0 h和2 h采血的ESC 0 h/2 h算法作为ESC 0 h/1 h检测的替代方法。（Ⅰ类）

（2）出于诊断目的，除hs-cTn外，不推荐使用肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心脏型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）和肽素。（Ⅲ类）

本指南更新强调了hs-cTn对于NSTE-ACS的诊断意义，更新的0 h/2 h检测方式根据心肌损伤标志物的诊断更为精确，对于NSTE-ACS的早期诊断具有重要意义。然而目前hs-cTn在我国的临床应用仍面临着普及不足、标准不一、与肌钙蛋白检验难以直接比对等困境，仍需我们进一步进行调整和克服。

本指南同时更新的内容如下：

如果可以使用经过验证的0 h/3 h算法进行hs-cTn试验，则应考虑0 h和3 h采血的快速排除和初步诊断方案，同时该检验方案由Ⅰ类推荐降至Ⅱa类推荐。

当患者有低至中度的冠心病可能性，且心肌肌钙蛋白和/或心电图正常或不能除外诊断时，CT冠状动脉造影（CTA）可以作为有创冠状动脉造影的替代检查以排除ACS，且CTA由Ⅱa类推荐升级至I类推荐。

心律失常低危的NSTE-ACS患者建议心电监护至24 h或行PCI，而心律失常中高危的NSTE-ACS患者建议心电监护＞24 h。这两条推荐建议均由Ⅱa类升级为Ⅰ类。

可见，随着冠脉CTA技术的不断进步，其辐射量逐渐降低，清晰度逐渐升高，其对冠心病的诊断价值正逐渐提高。同时值得一提的是，基于冠脉CT衍生出的血流储备分数-计算机断层扫描（FFR-CT）对于冠脉病变治疗决策的影响也在逐渐提高，冠脉CTA很可能在未来的冠脉病变诊断方面占据重要位置。

危险分层

本指南在NSTE-ACS患者危险分层方面增加了1条内容：测定B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）的血浆浓度可用于预测患者预后（Ⅱa类）。同时由建议使用已建立的风险评分进行预后评估改为建议使用GRACE风险评分模型评估预后，且该推荐由Ⅰ类降至Ⅱa类。

抗栓治疗

（一）抗血小板治疗与预处理

NSTE-ACS患者均需要抗栓治疗，阿司匹林作为基石药物需从负荷剂量开始，然后进行维持治疗（Ⅰ类）。联合应用P2Y12受体抑制剂可优化血小板抑制作用（Ⅰ类），首选普拉格雷（Ⅰ类）。不建议在不了解冠状动脉解剖并且计划进行早期侵入性治疗的NSTE-ACS患者中常规使用P2Y12受体抑制剂和GPⅡb/Ⅲa抑制剂进行预处理（Ⅲ类）。对于延迟侵入性治疗的患者，可以评估风险后酌情使用P2Y12受体抑制剂进行预处理（Ⅱb类）。

（二）围术期

侵入性治疗期间，除抗血小板治疗外，还建议所有患者进行抗凝治疗。普通肝素（UFH）为首选标准抗凝治疗（Ⅰ类）。除需术前转诊等情况下需提前推注磺达肝素，建议在PCI时单次注射UFH（Ⅱb类）。本指南更新将比伐卢定作为UFH的替代品（Ⅱb类）。

（三）PCI术后

通常建议将由阿司匹林与P2Y12受体抑制剂组成的双联抗血小板治疗（DAPT）维持12个月以上（Ⅰ类），但也可根据出血和血栓栓塞风险延长或缩短DAPT应用时间。（如下图）低栓塞＋高出血风险须在术后3个月停用P2Y12抑制剂（Ⅱa类）。

本指南提出了关于双重抗血栓形成治疗（DAT）的新策略，即极低剂量的利伐沙班（2.5 mg bid）＋阿司匹林，该方案为高栓塞风险＋无高出血风险患者PCI后DAPT治疗12个月后采用的维持治疗方案。

（四）需长期口服抗凝药物者

在三重药物（OAC＋DAPT）治疗1周后，指南建议根据出血/缺血风险等过渡至口服抗凝药物治疗。

侵入性治疗

（一）策略及时机

患者经过分层后选择侵入性治疗策略可获益，且早期侵入性治疗的益处与患者的风险水平密切相关。指南推荐使用GRACE风险评分进行危险分层，GRACE风险评分＞140分的患者受益于早期侵入性策略，而GRACE风险评分＜140分的患者则未受益。

除以上侵入策略选择外，在院外心脏停搏后血流动力学稳定且ST段抬高未成功恢复的患者中，应考虑延迟造影。

（二）技术手段建议

（1）对于任何PCI，建议使用药物洗脱支架（DES）而非裸金属支架（BMS）（Ⅰ类）。

（2）指南推荐使用SYNTAX评分评价血管造影病变特征指导血运重建手段的选择。（Ⅰ类）

（3）发生多支冠状动脉狭窄但未发生心原性休克的NSTE-ACS患者应考虑完全血运重建（Ⅱa类）。

（4）NSTE-ACS患者可以在血流储备分数（FFR）指导下进行非罪犯病变血管重建（Ⅱb类）。

本指南更新了发病年龄更小、女性占比更大、冠心病危险因素更少的非冠状动脉阻塞性心肌梗死（MINOCA）部分。MINOCA的诊断需满足急性心肌梗死、非阻塞性解剖结构及除外相似症状疾病的要求，指南指出可使用“交通灯”临床诊断程序，根据患者的临床表现和检查结果进行MONICA的诊断和鉴别诊断。

本指南据大量随机对照试验修订了相应的概念，如早期侵入性入路的危险分层等，对诊断和治疗的建议更加简洁、明确，对临床工作指导更具实际意义。

作者简介：

刘建

医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后，现任职于北京大学人民医院心血管内科，北京大学人民医院工会委员会副主席（兼），北京大学人民医院伦理审查委员会委员。

美国心脏病学院（FACC）、欧洲心脏病学协会（FESC）、美国心血管造影及介入协会（SCAI）等国际学会专家会员。全国卫生产业企业管理协会微创产业技术专业委员会副主任委员、中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学组副组长、中国医师协会心血管内科医师分会委员、北京医师协会心血管内科医师分会常委等五十余项社会兼职。

专业特长：冠心病的诊断和综合性治疗，包括冠脉介入治疗，特别是针对高龄、合并复杂疾病的高危患者的冠脉介入治疗，急性心肌梗死的治疗，冠心病的二级预防等。致力于冠脉病变的影像学和血管生理学研究，包括血管内超声、光学相干成像、血流储备分数等。从事胸痛中心的建设、急性胸痛的诊断和治疗。早年积极从事干细胞治疗心力衰竭的临床研究。

发表SCI收录文章10余篇，于国内核心期刊杂志发表文章30余篇。参与国内多部临床指南的撰写。作为课题负责人获得国家自然科学基金重点项目、国家自然科学基金面上项目、首都卫生发展科研基金等国家及省部级基金支持。担任《中华心血管病杂志》《中国医学前沿杂志（电子版）》等多本国内核心期刊编委。《中华医学杂志》等多本杂志审稿人。主译《轻松掌握血管内超声》、副主译《介入心脏病学》。北京腔内影像俱乐部（BIC）发起人。《健哥说心脏》微信公众号创始人，阅读人数超过50万。