医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）与呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是我国最常见的医院获得性感染，患者临床表现、实验室检查和影像学诊断的特异性均较低，且因耐药菌的存在治疗也有一定难度，导致患者住院时间延长，病死率明显升高，加重了国家及家庭的医疗经济负担。

2018版指南与1999版指南不同的是强调了HAP患者住院期间未接受有创机械通气，而入院48h后发生肺炎这一原则没有改变，VAP的定义仍是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或撤机、拔管后48h内出现的肺炎。2018版指南未提及老年护理院、康复院等场所，VAP仍属医院获得性感染。目前HAP/VAP的定义仍然存在争议，2016年美国感染性疾病协会指南指出HAP和VAP属于两个相互独立的概念，HAP并不包含VAP[3]；2018版指南结合我国国情认为VAP属于HAP的特殊类型，并将医院获得性感染和应用机械通气作为鉴别HAP和VAP的关键因素。

2018版指南根据近年国内流行病学研究结果指出，住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%～5.22%[4-5]，包括HAP/VAP在内的下呼吸道感染居医院获得性感染构成比之首，呼吸病房与呼吸重症监护室中HAP平均发病率为1.4%，其中呼吸重症监护室为15.3%，发生HAP后平均住院时间延长，住院医疗费用也大幅度增加，由HAP引起的相关病死率较高。

HAP/VAP的危险因素较多，主要分为宿主因素、医源性因素两方面。宿主因素包括高龄、误吸、长期卧床、意识障碍等；医源性因素包括重症监护室滞留时间、有创机械通气、侵入性操作、留置胃管等。2018版指南较1999版指南对各种因素的描述更加详细。而2008年加拿大胸科协会联合发布的《成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南》强调咽喉部病原菌的定植是HAP/VAP的主要危险因素。2018版指南未提及危险因素与病原学分布的相关性。

多个国家的相关指南指出HAP/VAP的病原学常以混合细菌感染为主[9]。对于指导进一步的抗生素选择，病原学检查意义重大，而实际上HAP病原学获得率很低。因人工气道的建立，VAP病原学获得率较HAP更高。与1999版指南比，2018版指南增加了我国HAP/VAP的病原谱构成与病原菌分离率相关数据，并指出我国HAP病原谱的构成与欧美国家有明显差别，二级医院、三级医院病原学构成各有不同。我国三级医院HAP常见病原菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。2018版指南强调，由于病原学存在地域性差异，所以了解地区甚至具体到医院的病原学流行检测数据尤为重要，经验性治疗时应该依据地区、医院甚至特定科室的病原学及细菌耐药性特点选用抗菌药物，在此基础上有针对性地进行抗菌药物的选择。

HAP/VAP的临床表现、影像学、实验室检查诊断特异性均较低。加拿大胸科协会联合发布的《成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南》推荐采用临床肺部感染评分协助诊断HAP/VAP。2018版指南推荐首先观察HAP/VAP的临床表现，肺炎相关临床表现满足的条件越多，临床诊断的准确性越高；其次根据HAP/VAP的病原学诊断指导精准治疗（包括抗生素的选择）；然后评估病情严重程度以对疗程及预后作出初步判断。

目前尚无临床诊断的“金标准”，1999版指南及各国HAP/VAP相关指南均指出临床诊断存在困难，敏感性、特异性不高，临床诊断需综合临床表现、实验室检查、胸部影像学变化。影像学是诊断HAP/VAP的重要手段。2018版指南提出常规选择X线胸片，也可行胸部CT检查，对于病情严重无法行胸部CT检查的患者，考虑肺部超声检查，有利于与其他病因导致的肺实变相鉴别，并可动态监测病情。

2018版指南对呼吸道标本的采集方法，检查结果的参考值及对治疗的指导作用均做了更加详细的阐述。对于HAP患者建议首先通过非侵入性操作留取标本，在经验性治疗无效、疑似存在特殊病原体感染或者非侵入性操作获得的呼吸道分泌物标本无法明确致病菌时，再进行侵入性操作采集下呼吸道分泌物标本。VAP患者存在人工气道的有利条件，首先选择侵入性操作采集标本送检。

2018版指南增加了实验室技术的应用部分，从标本（呼吸道分泌物、胸腔积液、血液等）的采集方法到病原学结果的判断，均进行了详细阐述，并推荐特异性、敏感性均较高的病原体抗原检测，包括隐球菌荚膜多糖抗原、肺炎链球菌尿抗原、嗜肺军团菌尿抗原，指出1，3-β-D葡聚糖检测（简称G试验）、半乳甘露聚糖检测（简称GM试验）具有辅助诊断价值，高通量测序对罕见病原菌感染有诊断优势，但结果的判读需结合临床，C反应蛋白和降钙素原在鉴别感染性疾病方面能够发挥作用，但不能代替病原微生物检测。

诊断HAP/VAP时需排除影像学检查有肺部病变伴有发热的其他疾病，包括感染性和非感染性疾病。

①感染性疾病：鉴别要点在于病史采集及伴随症状、体征特点分析，明确是否有肺外感染病灶，如血源性肺脓肿可见于导管相关血流感染、心内膜炎；

②非感染性疾病：鉴别过程中病史采集同样非常重要，了解有无相关基础疾病及原发病的并发症、伴随症状，如肺梗死、药源性肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫、肺水肿、结缔组织病相关肺病等。同时排除感染性发热的可能，特别是住院后发生的伴肺部阴影的其他发热性疾病。　

病情严重程度评估对于经验性选择抗菌药物和判断预后有重要意义。2018版指南强调，符合需要行气管插管机械通气或感染性休克需要血管活性药物治疗这两项中的任一项，即可评估为危重症患者，死亡风险高。一般VAP应视为危重症患者。目前对HAP严重程度的评估无统一标准，需借助快速序贯器官衰竭评分或急性生理与慢性健康状况评分辅助判断。寻找更简易的严重程度判断指标是未来研究的方向[10]。

第一步，诊断及评估：确定临床诊断，排除其他有肺部阴影伴发热的疾病，评估病情的严重性、可能的病原菌及其耐药风险。

第二步，经验性治疗：如有条件应该在开始经验性抗感染治疗之前尽快送检标本，包括病原微生物和感染相关标记物。尽早开始经验性抗感染治疗。

第三步，治疗再评估：经验性抗感染药物治疗48～72h后根据临床治疗反应情况进行再评估，根据不同情况做相应处理。

①病原微生物明确以后改为目标治疗；

②病情稳定且病原微生物未检出感染相关标记物也不支持感染，可停用抗菌药物并密切观察；

③若病原菌培养阳性、病情无改善，需考虑是否有混合感染、抗菌药物病原覆盖不全、药物体内外敏感性不一致、存在耐药菌及其他合并症等情况；

④病情无好转、病原微生物检测阴性时，需考虑诊断是否正确，并完善相关检查排除非感染性疾病。

第四步，病情监测：继续动态监测病情，动态监测病原学及血液感染标记物的变化，根据第三步中的不同情况，确定抗菌药物治疗的疗程和其他处理方案。

HAP/VAP的治疗包括抗感染、呼吸支持、器官功能支持等，抗感染治疗仍然是主要治疗方法。2018版指南抗感染治疗意见与其他众多指南的意见一致，即确立HAP诊断，尽快送检病原学检查后尽早开始经验性抗感染治疗，后续根据患者的治疗反应及检验结果及时调整用药，进行个体化治疗及目标治疗。

经验性抗感染治疗是指已经临床诊断为HAP/VAP，但致病菌还没有明确时进行的抗感染治疗，提倡在明确诊断后尽早应用抗菌药物进行治疗。2018版指南虽未对初始时间进行明确限定，但如果因等待病原学结果而延迟启动抗感染治疗，将会对患者的临床结局产生不利影响，可导致病死率升高及住院时间延长。因此，HAP/VAP患者初始抗菌药物治疗通常采用经验性治疗。指南推荐治疗前对患者进行严重程度评估，危重患者采用两种不同类别的抗菌药物联合用药，有耐甲氧西林金葡菌感染风险的患者加用抗耐甲氧西林金葡菌治疗；非危重患者中有多重耐药菌感染的高危患者建议单药或联合用药，多重耐药菌感染的低危患者采用单药治疗。2018版指南对用药的种类及联合方案列举了详细推荐方案。因为耐药菌的分离、抗菌药物的敏感性有地域性差异，因此指南推荐医院要根据本地区及本院HAP/VAP病原谱和药物敏感性数据制定抗感染治疗方案。此外，对于存在误吸风险的患者，要考虑到厌氧菌和需氧菌混合感染的问题，其经验性治疗方案需要同时覆盖厌氧菌和需氧菌。需要注意的是，致病菌的耐药性和致病力并不相关，耐药菌导致的并不一定都是重症感染，而重症感染也并非都是由耐药菌引起的。

明确感染病原菌后，根据药物敏感试验结果调整抗菌药物。2018版指南对各种病原体的针对性用药进行了详细推荐，同时指出需要特别注意尽量在抗感染治疗开始前送检标本，并排除定植及污染，依据呼吸道分泌物病原学结果的抗菌药物敏感性情况及时调整为窄谱药物，需结合本地区流行病学、宿主、病原体以及宿主-病原体的相互作用等多个方面做出综合考虑。在病原治疗中，联合治疗一般适用于以下几种情况：①特殊的耐药病原菌感染；②存在混合感染；③药物因为毒副作用不能足量使用；④防止快速继发耐药现象发生。

指南建议HAP/VAP抗感染疗程为7d或以上，具体疗程应根据初始治疗反应、病情严重程度、致病菌及耐药性、免疫状况等确定，对于初始抗感染治疗无效、病情危重、泛耐药细菌或全耐药菌感染者，可酌情延长疗程，但是应综合考虑流行病学、危险因素、宿主、病原学结果等，结合临床表现和实验室检查而确定个体化的疗程。对非发酵菌所致HAP/VAP全身用药疗效欠佳时可选择吸入抗菌药物，可吸入的抗菌药主要为氨基糖苷类和多黏菌素，但需要综合考虑吸入抗菌药物的剂量、给药方式、不良反应等多种因素，权衡利弊，并指出其疗效和安全性有待进一步证实。

指南中分析了各项辅助支持治疗，包括加强气道分泌物引流以通畅呼吸道、合理氧疗、机械通气、体外膜肺氧合等呼吸支持技术，液体管理、血糖控制、应激性溃疡的预防、连续性肾脏替代治疗等器官功能支持治疗，以及营养支持、糖皮质激素治疗、免疫治疗等。

加强预防与控制感染的发生非常重要，预防的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素，如何更好地预防肺炎各国的指南意见不一。2018版指南从HAP/VAP的内源性和外源性危险因素方面更加全面客观地提出了预防策略，包括防止误吸、减少病原菌定植、减少有创通气使用、有创机械通气患者管路管理、改善基础疾病等。