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结直肠的淋巴回流是具有一定的规律的。淋巴回流来自结肠、直肠各部分的淋巴，并伴随着相应的动脉走行。结肠、直肠黏膜下层和浆膜下层具有丰富的淋巴网络，这些淋巴通过肠壁的淋巴结依次向肠上淋巴结、肠旁淋巴结、中间淋巴结、和主淋巴结进行回流。今天，锋哥解剖了一份直肠癌的手术标本，一起来观察一下直肠的淋巴结分站吧。
依据权威的日本《大肠癌处理规约》关于结直肠淋巴结的分组原则，结直肠每一个组别的淋巴结都具有独立的和唯一的的命名。
图（1）：日本《大肠癌处理规约》中关于结直肠淋巴结的分组↑↑↑
结直肠淋巴结通常分为4组：即肠上淋巴结、肠旁淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结（主淋巴结又称首要淋巴结、中央淋巴结）。
（一）肠上淋巴结和肠旁淋巴结：肠上淋巴结位于腹膜被覆的肠壁和肠脂垂中。在直肠部分，肠上淋巴结往往分布于邻近纵行肌的结缔组织中，直肠上的淋巴结又被称为Gerota淋巴结（或者Gerota结节）。肠旁淋巴结主要沿着边缘动脉（边缘血管弓）和直动脉分布。肠上淋巴结的数量在年轻人肠壁上分布较多，在老年人肠壁上分布较少；肠上淋巴结广泛分布于全结肠，在乙状结肠分布是最为广泛的。
在下图（2）中的左半结肠癌手术标本中，我们可以观察到被纳米碳黑染的肠旁淋巴结。另外，我们可以通过下图（3），可以了解一下主动脉、初级动脉、边缘动脉和直动脉的解剖关系。
图（2）：被纳米碳黑染的肠旁淋巴结↑↑↑
图（3）：主动脉、初级动脉、边缘动脉和直动脉↑↑↑
（二）中间淋巴结：中间淋巴结是伴随“初级结肠动脉”（如上图3）分布的淋巴结，这一组淋巴结主要沿着相对应结肠的主要动脉进行分布。例如：在右半结肠切除术中，伴随回结肠动脉的淋巴结（日本《大肠癌处理规约》称为“202淋巴结”），伴随右结肠动脉分布的淋巴结（日本《大肠癌处理规约》称为“212淋巴结”）；再比如在左半结肠切除术中，伴随左结肠动脉的淋巴结（日本《大肠癌处理规约》称为“232淋巴结”）。
（二）主淋巴结：主淋巴结是位于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉根部的淋巴结，主淋巴结主要接收肠旁和中间淋巴结的引流，也可能直接接收肠上淋巴结的引流。在下图（4）中，我们能在肠系膜下动脉根部找到主淋巴结——第三站淋巴结（日本《大肠癌处理规约》称为“253”淋巴结）。
图（4）：253淋巴结的分布区域（梯形区域）↑↑↑
图（5）：253淋巴结的廓清（本图片来自孙锋医生手术视频库）↑↑↑
注意：结直肠癌分期系统是根据肿瘤累及这些不同淋巴结组制定的。所以准确掌握淋巴结的分布规律，不仅是保证大肠癌淋巴廓清的肿瘤根治性要求，也是术后病理精确分期的必要前提条件！
直肠上2/3的淋巴完全向上回流到肠系膜下淋巴结、然后到达主动脉旁淋巴结，如下图（6）所示，我们可以观察到由肠系膜下动脉淋巴结（253淋巴结）向腹主动脉淋巴结引流的情况。另外，来自直肠下1/3的淋巴不仅向头侧沿着痔上动脉和肠系膜下动脉回流，而且也向侧面回流到髂内淋巴结。
图（6）：253淋巴结与腹主动脉淋巴结↑↑↑
在肛管部，齿状线是两种不同淋巴回流系统的分界：齿状线头侧流向肠系膜下和髂内淋巴结，齿状线尾侧沿直肠下淋巴管流向腹股沟浅淋巴结，少数流向痔下动脉。最终，淋巴通过主动脉旁淋巴结链注入乳糜池。
