肿瘤患者往往存在营养不良，可增加患者死亡率。目前临床上尚无诊断营养不良的金标准，在诊断标准上缺乏共识。基于此，全球营养不良领导倡议（the Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）提出了一种诊断营养不良的方法（以下称为GLIM标准）。GLIM标准是一种分步骤诊断营养不良的方法，包括以下3步：（1）第0步：筛查营养不良风险，建议使用现有的、经过验证的筛选工具。目前临床实践中推荐并使用了几种筛查工具，包括营养不良筛查工具（Malnutrition Screening Tool，MST）、营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）、营养风险筛查（Nutritional Risk Screening，NRS-2002）、NRS-2002前四个问题（NRS-2002-4Q）、病人提供的主观整体营养状况评量表（the Patient Generated-Subjective Global Assessment，PG-SGA）、PG-SGA的简表形式（the short form of PG-SGA，PG-SGA SF）等，均可作为单独的筛查工具。（2）第1步：引入营养不良诊断的新标准，包括病因（摄入减少、吸收不良和能量需求增加）和症状/体征（低BMI、体重减轻和肌肉质量下降）。（3）第2步，根据第1步中GLIM诊断标准的切点值来确定营养不良的严重程度。然而，目前尚不清楚GLIM标准在多大程度上符合目前的临床实践。

临床上多采用PG-SGA对肿瘤患者的营养状况进行评估，PG-SGA也是少数几个涵盖营养不良定义所有领域的营养评估工具之一。PG-SGA可分为营养良好（PG-SGA A）、中度营养不良（PG-SGA B）或重度营养不良（PG-SGA C）。GLIM标准和PG-SGA均包括对体重减轻、能量摄入、能量需求改变和肌肉质量的评估。其中，瘦组织质量（fat-free mass，FFM）的主要成分，即骨骼肌的进行性丧失，是癌症患者化疗毒性、术后并发症和死亡率的独立预测因子。FFM的减少可伴或不伴脂肪量的减少，因此可能会被肥胖或稳定的体重所掩盖。低FFM的临床结局与营养不良的结局部分重叠，也是营养不良诊断的一个关键组分。目前尚不清楚使用不同的筛查工具对GLIM标准结果的影响，因此，该研究旨在通过使用不同的筛查工具，探讨GLIM标准和PG-SGA在诊断结直肠癌患者营养不良方面的一致性。

该研究为一项横断面研究，纳入了“挪威饮食指南和结直肠癌生存研究”（the Norwegian Dietary Guidelines and Colorectal Cancer Survival study，CRC-NORDIET）的受试者。纳入标准为：50~80岁、确诊为原发性结直肠癌（ICD-10 C18-20）、TNM分期I~III期的患者。所有患者均于2012年至2020年在挪威奥斯陆大学医院或Akershus大学医院接受手术，于根治性手术后2~9个月时（基线）纳入受试者。

该研究在GLIM方法的第0步使用了四种不同的工具来筛查营养不良的风险，即 MUST、MST、NRS-2002-4Q和PG-SGA SF（图1）。根据研究随访时收集的数据，回顾性地筛查受试者。其中，营养不良风险的定义为NRS 2002-4Q≥1分（共4分），MST评分≥2（共5分），MUST≥1分（共3分），PG-SGA SF≥3分。在GLIM标准的第1、2步，根据标准对营养不良的诊断和严重程度进行分级。通过生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）评估FFM，并根据ESPEN提出的肌肉减少症的FFMI切点值进行诊断：女性中度营养不良的FFMI为<15kg/m²，男性中度营养不良的FFMI为<17kg/m²。在GLIM流程的第2步，若BMI<20kg/m²（若>70岁则<22kg/m²）和/或体重下降5~10%，则为中度营养不良；若BMI<18.5kg/m²（若>70岁则<20kg/m²）和/或体重下降>10%，则为重度营养不良。

图1 GLIM标准概述

该研究纳入了503名受试者，其中77例由于缺少PG-SGA或缺乏FFMI数据而被排除在分析之外。426例符合条件的受试者特征见表1。受试者平均年龄66岁，平均BMI为26.9kg/m²。61%的患者为结肠癌，34%的患者患有直肠癌，5%的患者患有乙状结肠癌，从结直肠癌手术到营养评估的中位时间为166d。

表1 受试人群基线特征

在GLIM评估的第0步中应用的筛选工具的结果见表2。根据筛选工具的不同，22%~37%的患者存在营养不良的风险。与其他筛查工具相比，NRS-2002-4Q筛查出更多有营养不良风险的患者。

表2 GLIM第0步不同筛查工具的结果

不采用第0步，直接根据GLIM流程的第1步和第2步诊断的营养不良的患者数量见表3。第1步和第2步的GLIM标准诊断了36%的营养不良，其中28%为中度营养不良，8%为严重营养不良。由于同一患者可以完全符合六种组合标准中的几种，因此营养不良诊断的病因学和表现型的不同组合加起来超过100%。低FFMI和炎症是导致营养不良诊断的最常见组合，其次是体重减轻和炎症，低BMI和食物摄入减少的组合最不常见。

表3 在不应用第0步的情况下，GLIM流程的第1步和第2步的结果

整个根据不同工具筛选的GLIM流程结果见图2。根据第0步中的筛选工具，GLIM标准确定的营养不良不良发生率为10%~24%。在第2步中，GLIM标准未提出严重营养不良时FFMI的切点值。因此，FFM的切点值仅适用于中度营养不良。同样，根据第0步，7%~16%的受试者被归类为中度营养不良，3%~8%的受试者被归类为严重营养不良。

图2 在GLIM流程的第0步中使用不同的筛选工具时被诊断为营养不良的患者数量与未使用任何筛选工具和通过PG-SGA诊断为营养不良的患者数量的比较

PG-SGA评估结果见表4。根据PG-SGA, 15%的受试者为中度营养不良（PG-SGA B），未见严重营养不良（PG-SGA C）受试者。

表4 基于PG-SGA诊断的营养不良

GLIM标准与PG-SGA的一致性见表5。与PG-SGA相比，在GLIM标准第0步中使用的4种筛选工具中有3种可以识别出更多的营养不良患者。当以PG-SGA作为参考方法时，无论使用何种工具，无论进行筛选还是不进行筛选，GLIM的灵敏度均未达到可接受的水平。与不进行筛查相比，使用所有筛查工具后特异性均可增加至可接受的水平。对于PG-SGA和GLIM标准之间的一致性，使用MUST最小（kappa 0.28），使用MST（kappa 0.42）和NRS-2002-Q4（kappa 0.49）较弱，使用PG-SGA SF为中度（kappa 0.60）。所有筛查工具的阴性预测值（negative predictive value，NPV）均可接受。

表5 GLIM与PG-SGA之间的一致性

综上所述，该横断面研究在不进行筛查的情况下，采用GLIM标准，多达36%的人被确定为营养不良；而根据GLIM标准第0步的筛查工具，有10~24%的结直肠癌患者为营养不良。相比之下，使用PG-SGA只有15%的患者营养不良，未发现任何严重营养不良的患者。PG-SGA和GLIM方法之间的一致性较低，该结果可能因患者群体而不同，未来仍需进一步标准化营养不良的诊断标准。

参考文献：

[1] Christine Henriksen, Ingvild Paur, Astrid Pedersen, et al. Agreement between GLIM and PG-SGA for diagnosis of malnutrition depends on the screening tool used in GLIM. Clin Nutr. 2021 Dec, 41(2):329-336.