1 病例摘要

患者女，53岁，2022-05-05因“发现右肺下叶结节6年余”入院。入院后完善相关检查，根据其体征，病史，辅助检查报告确诊：1.肺良性肿瘤2.直肠恶性肿瘤个人史。排除手术禁忌，在静吸复合下行胸腔镜下肺叶部分切除术，术后予对症治疗，患者病情平稳，予办理出院。

2 病例详情    

现病史：患者于6年余前 我院常规复查胸部CT检查提示“右肺下叶结节”，无畏寒、发热，无盗汗，无咳嗽、咳痰，无血，无胸闷、气促，无胸痛、心悸。无腹痛。当时予以随诊，未予特殊治疗。2019年复查PET-CT检查显示右肺下叶小结节，大小约8mm，同时我院肺部CT(平扫)(2019-05-06 16:32，本院)：右肺下叶外基底段结节，随访。1周余前金东方医院复查胸部CT显示右肺下叶结节，大小约11mm，较前增大。现来我院就诊，为进一步诊疗收住入院。病程中患者无声音嘶哑，无饮水呛咳，体重无明显减轻。患者睡眠良好，食纳良好，大便正常，小便正常。

既往史：既往体质良好，否认既往疾病史，否认肝炎史，否认结核史，患者曾于19年前在我院行DIXON手术”，术后恢复良好，患者曾于12年前在我院行“直肠癌扩大根治术+肠造瘘术”，术后恢复良好，患者曾于11年前在我院行“子宫切除术”，术后恢复良好，患者曾于3年前在金东方医院行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后恢复良好。否认外伤史。否认输血史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，按时预防接种。

婚育史、月经史：25岁结婚，配偶体健，性生活和谐。初潮年龄：12岁，2-3/28天-30天，绝经年龄：50岁。1-0-0-1，无避孕。

专科情况：胸廓外观正常，胸部无膨隆，胸部无凹陷，胸骨无压痛，心前区无膨隆，胸廓挤压征阴性。双乳对称，双乳头无凹陷。正常呼吸，呼吸节律正常。双侧胸廓动度一致，胸壁未扪及胸膜摩擦感，胸壁无皮下捻发感。肺部叩诊清音，肩胛线肺下界移动度正常。呼吸音正常。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心脏触诊无震颤，无心包摩擦感。心脏浊音界叩诊正常。心率：88次/分，心律齐，未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。

实验室与器械检查：肺部CT(平扫)(2022-03，外院)：右肺下叶外基底段结节，大小约11mm。

图1胸部CT（05.09）检查报告

图2头胸部CT(05.05)检查报告

图3心超检查报告

图4常规心电检查报告

3 主要诊治方法总结    

诊疗经过：患者入院后完善检验、检查，查心脏扇超(城中)(2022-05-06 10:24，本院)：正常超声心动图。头颅CT(2022-05-05 13:03，本院)：1)脑CT扫描未见明显异常。2)右肺下叶结节灶，随访。常规心电图检查(十二通道)(2022-05-05 10:25本院)：窦性心律。结核感染T细胞检测(2022-05-06 13:43)：结核感染T细胞T-N20.37pg/mL。大生化检验组合(肝肾脂心肌酶谱电解质)（2022-05-06 12:40)：钾3.13mmol/L、予补钾治疗。余血尿便常规、肝肾功电解质、凝血指标，传染指标，血糖血脂、甲功未见明显异常。未见明显手术禁忌，有手术指征，排除手术禁忌，于2022-05-07在静吸复合下行胸腔镜下肺叶部分切除术，术中所见：病灶位于右肺下叶基底段，约1.2cmx1.0cm大小，未见侵犯脏层胸膜，右侧肺门及纵隔淋巴结未见肿大，肺裂发育良好，术中见肺穿刺定位针锚定良好。术中快速病理：(右肺下叶)乳头状上皮样肿瘤，肿瘤境界清楚，无明确浸润性生长，倾向硬化性肺泡细胞瘤，待常规进一步排除乳头状腺癌可能。手术顺利，术后恢复可。术后查血常规生化指标可。目前患者一般情况可，予出院休养。术后病理：(右肺下叶)肺硬化性肺泡细胞瘤/硬化性血管瘤，切缘阴性。免疫组化：肿瘤细胞：CK少量(+)TTF-1(+)P40(-)Vim(+)CgA(-)SYN(-)EMA(+)Ki-67散在(+)CPS1(-)CD71(-)SSTR2(-) Insulin (-) ATRX (-)。

手术过程：1、全麻成功后，取左侧卧位，常规消毒铺单，左侧单肺通气。2、取右侧腋前线第5肋间3cm长度作为操作孔和胸腔镜孔，探查如上所述。 3、用卵圆钳探查钳夹右肺下叶 结节，明确病变位置后予切割闭合器沿距结节边缘大于2cm楔形切除右肺下叶结节，移去病灶，送检快速病理结果如上述。4、胸腔内注水，查肺创面边缘无漏气，创面无活动性出血，清点物品器械无误，在胸腔镜孔置入胸腔闭式引流管。术毕，患者回病房监护。

药物：氨溴索片30mg，口服，TID；多潘立酮片1片，口服，TID；健胃消食口服液10ml，口服，BID；强力枇杷露15ml，口服，TID。

出院情况：治愈，伤口愈合：Ⅱ/其他。患者无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无胸闷、气促，无胸痛、心悸，无腹胀、腹痛、腹泻。患者睡眠良好。食纳良好，大便正常，小便正常。体格检查：患者神志清晰，精神状态良好，瞳孔大小形状等大等圆，瞳孔直接对光反射正常，胸骨无压痛，胸部切口愈合良好，胸廓挤压征阴性，肺部叩诊清音，呼吸音清。心率：80次/分，心律齐，未闻及心脏杂音。腹壁柔软，无压痛、反跳 痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，Babinski征阴性。

出院医嘱：注意休息，避免剧烈活动，门诊随诊。

通过检查相关结果并且结合患者临床表现及既往史诊断为：1.肺良性肿瘤（图2示）2.直肠恶性肿瘤个人史（既往史）。

图5出院记录报告

4 病例分析及心得    

患者老年女性，诊疗计划：根据影像学表现及患者病史，右肺下叶结节诊断明确，入院后予完善相关辅助检查，进一步评估病情，拟排除手术禁忌后限期手术治疗，继观。病情已告知患者及 患者家属，表示理解。该患者纳入临床路径。入院评估：心理状态平稳，生理状态良好，经济条件较好，患者及家属对病情认识清楚。VTE-Caprini评分：2分，低危。出血风险评估：无，基础预防措施：无，机械预防措施：无，药物预防措施：无。

患者结合病史体征和相关检查，诊断右肺下叶结节，根据影像学检查目结合病史，考虑良性病变可能大，转移不能除外，单发寡转移亦有手术指征，术前查患者肺功能，心脏彩超、心电图等未提示明显手术禁忌，术后注意鼓励排痰以及改善肺功能，术中注意手术方式及切除范围，依据术前相关检查，手术需行右肺下叶肺叶部分切除术，术中根据具体情况选择手术方案、术中注意保护右肺中上叶支气管及血管，注意淋巴结清扫，术中可能零行快速病理明确结节件质情况，联系相关科室协助完成，病情和手术方式详细告知患者和家属，患者和家属了解病情后同意手术，理解手术风险，拟明日在全麻下手术治疗，今积极完善各项术前准备，术前评估：患者一般情况好，心理健康，依从性良好，对手术风险有较明确的认识，家庭经济状况良好。

护理上应注意：患者手术麻醉为全麻，术后可能会有恶心、呕吐等麻醉后反应，术后可能需长时间卧床，需告知患者，并嘱其锻炼床上大小便，需加强咳 痰，翻身拍背等术后锻炼，防止肺不张等术后并发症出现，术后需加强护理。