1 病例摘要

患者，女，32岁，孕2产1，末次月经2021-6-13，预产期2022-03-20，孕早期无恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今，孕中晚期无明显头晕、头痛、视物模糊等不适，双下肢无水肿，孕期未定期产检。孕34+周开始出现血压偏高波动于143-150/86-100mmg之间。现无腹痛，无阴道见红、流水，无畏寒、发热，现来诊要求行剖宫产术。

2 病例详情

患者，女32岁，停经39周。孕2产1，末次月经2021-6-13，预产期2022-03-20，

2017年3月曾行剖宫产术。孕早期有恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今，孕中晚期无明显头晕、头痛、视物模糊等不适，双下肢无水肿，孕期未定期产检，孕34+周开始出现血压偏高波动于143-150/86-100mmhg之间。现无腹痛，无阴道见红、流水，无畏寒、发热，现来诊要求行剖宫产术。

既往史：无

入院诊断：1、妊娠合并子宫瘢痕；2、孕2产1孕39周单活胎LOA未临产；3、妊娠期高血压疾病；4、妊娠合并贫血

病程记录

诊疗计划：1、完善相关检查(血尿常规、凝血功能、胎心监护等)；2、注意产程进展及胎心音变化：3、高危病情告知并签字，孕妇及家属要求行剖宫产；4、予签署手术同意书，做好术前准备，拟14：30送手术室行剖宫产术

术前讨论记录

现将病人介绍如下，孕妇因“停经39周”于2022-03-13 09：53入院。2017年3月曾行剖宫产术。BP：140/88mmHg。下腹可见横行手术疤痕，长约10cm。产检：宫高33m，腹围90cm，头先露，LOA，胎心音140次/分，阴检：宫口未开，胎膜未破，阴道分泌物PH值<7，先露S-3。2022-03-13B超：宫内单活胎，头位， 双顶径94mm，股骨长72mm，腹围336mm，胎盘成熟II度，羊水量正常。今日孕妇及家属要求剖宫产结束妊娠，血常规HGB103g/L，凝血常规、心电图未见明显异常。

诊断：1.妊娠合并子宫瘢痕；2.孕2产1宫内孕38+5周单活胎LOA未临产3.妊娠期高血压疾病；4.妊娠合并贫血。

术前小结

孕妇因“停经39周。”于2022-3-13-9：53步行入院。2017年3月曾行剖宫产术。BP：140/88mmHg。下腹可见一横行手术疤痕，长约10cm。产检：宫高33m，腹围90cm，头先露，LOA，胎心音140次/分，阴检：宫口未开，胎膜未破，阴道分泌物PH值<7，先露S-2。2022-3-13B超：宫内单活胎，头位， 双顶径94mm，股骨长72mm，腹围336mm，胎盘成熟II度，羊水量正常。血常规HGB 1 0 3 g / L .

术前诊断：1.妊娠合并子宫瘢痕；2.孕2产1宫内孕39周单活胎LOA未临产；3.妊娠期高血压疾病；4.妊娠合并贫血

手术指征：足月妊娠、妊娠合并子宫疤痕，孕妇及家属有意愿行剖宫产术，查无绝对手术禁忌征。

拟施手术名称和方式：子宫下段剖宫产术。

拟施麻醉方式：腰硬联合阻滞

注意事项：1.麻醉意外：药物过敏、心脑血管意外、心肺功能障碍或其它病情突发变化的意外情况。2.术中羊水栓塞、弥慢性血管内凝血、大出血、休克、昏迷及生命危险；胎儿宫内窘迫、新生儿窒息引起缺氧性脑病或抢救无效死亡；胎儿先天性畸形、新生儿产伤。3.术后手术切口感染、血肿、愈合不良或裂开：术后子宫复旧不良、愈合不良、感染、胎盘残留引起晚期产后出血；4.如需输血，可能发生输血反应或感染经血传播疾病。5.绝育失败，可能出现输卵管复通、再孕、宫外孕等。

手术者术前查看患者相关情况：**副主任医师查看孕妇，示诊断明确，具手术指征，同意手术

术后首次病程记录

术后第一天，产妇无诉胸闷、头晕、头痛等不适，肛门未排气，尿管通畅，尿色清。术后监测生命体征平稳，今早测T36.3℃，P60次/分，BP130/76mmLg，神志清楚，心肺听诊无异常，乳房不胀，泌乳少，宫底平脐，宫缩好，腹部切口无红肿、渗液，敷料干洁，恶露少，血性，无臭味。**副主任医师查房示：产妇一般情况好，嘱多翻身活动，进流质饮食，复查血常规，继续予预防感染、促子宫复旧及降压等治疗。注意产妇病情变化情况。

术后第二天，产妇无诉胸闷、头晕、头痛等不适，肛门已排气，尿管通畅尿色清。今早测T36.4℃，P60次/分，BP144/86mmHg，神志清楚，心肺听诊无异常，乳房不胀，有泌乳，腹部切口无硬结，无红肿，无渗液，宫缩好，宫底脐下一指，恶露少，血性，无臭味。昨日血常规结果示：WBC12.86×109/L，N%82.4%，HGB101g/L，今日予腹部切口换药，继续预防感染、促子宫复旧、降压及纠正贫血等治疗。今日输液后拔除尿管，注意产妇病情变化及拔除尿管后排尿情况。

术后第三天，产妇无诉头晕、胸闷、乏力等不适，二便正常。体查：36.5℃，P60次分，BP126/87mmHg，神志清楚，心肺听诊无异常，乳房稍胀，有泌乳，腹部切口无红肿，无渗液，切口辅料干洁，宫底脐下二横指，恶露少，血性，无臭味。今日复查血常规，结果示：WBC9.22×109/L，N%79.4%，HGB111g/L。**主治医师查房后示：产妇术后恢复好，明日予停输液，继续促子宫复旧等治疗，注意产妇病情变化情况。

术后第五天，产妇无诉头晕、胸闷、乏力等不适，二便正常。体查： T36.4℃，P78次分，BP133/89mmHg，神志清楚，心肺听诊无异常，乳房稍胀，有泌乳，腹部切口无红肿，无渗液，切口辅料干洁，宫底脐下三横指，恶露少，血性，无臭味。今日予腹部切口换药并办理出院，嘱注意产褥期卫生保健，产后42天妇产科门诊复查，不适随诊。

图1彩色超声检查

图2 心电图检查

3 主要诊治方法总结

诊疗经过：入院后予完善相关检查，注意产程进展及胎心音变化， 孕妇因“妊娠合并子宫疤痕”于15：10在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成，施下段横切口术式，术中于15：20娩出一活女婴，外观未见明显畸形，Apgar's评分10-10-10分，体重2.92kg，身长48cm。羊水清，脐带无扭转，无绕颈，胎盘娩出完整，胎膜娩出基本完整。术中检查双侧卵巢呈促排后改变，余附件无异常。术中催产素静滴10U，宫肌注射10U，胎盘娩出后宫缩差，检查宫腔空大，即刻予按摩子宫、宫肌安列克250ug，宫缩好转，术后肛门塞卡孕栓2粒，子宫收缩好，宫底平脐。术中顺利，术中血压波动在100-155/52-89mmHg之间，最高血压为153/70mmHg。术中出血600mL。麻醉满意，安返病房。目前患者体温：36.4℃，脉搏：69次/分，呼吸：20次/分，血压：141/81mmHg。术后予1、严密观察产妇生命征变化，心电监护，术后急查血液分析、DIC组合八项、交叉配血组合、乙肝两对半定量+HBcAb-IgM。2、禁食6小时后全流饮食。3、术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴头孢硫脒预防感染治疗，予钠钾镁钙葡萄糖注射液营养支持治疗。4、新生儿情况详见新生儿记录，因高危儿转新生儿科。5、术后中西医结合快速康复治疗。术后应特别注意事项：注意患者宫缩、阴道流血情况及生命体征，尤其是血压情况，必要时解痉、降压等处理，动态查尿蛋白。产后予抗感染，硫酸镁解痉，促进子宫复旧治疗，予指导母乳喂养，口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。术后宫缩好，恶露少，无异味，腹部切口无红肿渗液，甲级愈合。术后肝功8项：白蛋白 20.2g/L↓；予静滴人血白蛋白治疗。复查血液分析：血红蛋白量 76 g/L。术后动态监测血压均波动于正常范围。现产妇无明显不适，予办理出院。

术后诊断：1、产后出血；2、妊娠合并子宫瘢痕；3、孕2产1宫内孕39周LOA剖宫产；4、妊娠期高血压疾病；5、妊娠合血；6、一足月活女婴。

4 病例分析及心得

本案例术前诊断孕妇有，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠期高血压疾病，妊娠合并贫血等指征，术中胎盘娩出后宫缩差，检查宫腔空大，即刻予按摩子宫、宫肌安列克250ug，宫缩好转，术后肛门塞卡孕栓2粒，子宫收缩好，宫底平脐。术中顺利，术中血压波动在100-155/52-89mmHg之间，最高血压为153/70mmHg。术中出血600mL，及时进行处理后，安返病房，术后产妇一般情况好，无诉不适，小便正常，无发热，乳房不胀，有泌乳，宫缩佳，宫底脐下三横指，会阴无红肿，予伤口折线，愈合好，恶露少，血性，无臭味。新生儿一般情况良好。予以出院。需要注意事项：1.麻醉意外：药物过敏、心脑血管意外、心肺功能障碍或其它病情突发变化的意外情况。2.术中羊水栓塞、弥慢性血管内凝血、大出血、休克、昏迷及生命危险；胎儿宫内窘迫、新生儿窒息引起缺氧性脑病或抢救无效死亡；胎儿先天性畸形、新生儿产伤。3.术后手术切口感染、血肿、愈合不良或裂开：术后子宫复旧不良、愈合不良、感染、胎盘残留引起晚期产后出血；4.如需输血，可能发生输血反应或感染经血传播疾病。

术后予促子宫复旧、预防感染、降压及纠正贫血等治疗注意产褥期卫生保健，产后42天门诊复查。