1 病例摘要

患者女，81岁，2021-12-07因“体检发现肺结节3年余”入院。入院后完善相关检查，根据其体征，病史，辅助检查报告确诊：1.症状性癫痫[继发性癫痫]2.颅内占位性病变(转移瘤可能)3.肺占位性病变 4.原发性高血压5.心房颤动6.甲状腺结节,7.脑梗死8.血管性痴呆9.缺铁性贫血 10.胃食管反流11.肺部感染 12.消化道出血。予以持续呼吸机辅助呼吸，抗血小板聚集、抗凝、调整稳定斑块、脑保护、营养神经、改善循环、保肝护胃、纠正电解质紊乱等综合治疗，病情好转出院。

2 病例详情    

现病史：患者3年前于我院体检CT示两侧慢性支气管炎改变。右肺多发微小结节，建议随访。右肺中叶纤维灶。心影增大，主动脉硬化。当时未予重视，2020-10-28再次体检复查CT示两侧慢性支气管炎改变。右肺上叶结节，较前(2018-9-6)增大，建议进一步检查两肺散在微小结节，较前相仿。右肺中叶、下叶炎症。右肺中叶纤维灶。心影增大，主动脉硬化。甲状腺左侧叶病变，请结合超声。今年9月复查CT示两侧慢性支气管炎改变。右肺上叶混合磨玻璃结节，较前(2020-10-28)增大，2.6cm*1.0cm，MT可能，建议进一步检查,两肺散在微小结节，较前相仿，随诊。右肺中叶纤维灶。心影增大，主动脉硬化。甲状腺左侧叶病变，请结合超声。无咳嗽，无痰，无胸闷、气急，无发热盗汗，无寒战。为求明确诊断及进一步诊治来我院，门诊检查后以“多发性肺结节”收住入院。患者自本次发病以来，食欲正常，神志清醒，精神尚可，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素健康状况良好。高血压病史40年，现口服珍菊降压片(盐酸可乐定0.03mg氢氯噻嗪5mg芦丁20mg)qd，银杏叶片2片qd。10余年前因心脏病急救治疗。患者自诉房颤病史，未规律服药，具体不详。自诉甲亢病史10年，未规律服药，具体不详。否认传染病史。预防接种史按规定。有外伤史，左手骨折30年，保守治疗。否认输血史。有青霉素药品过敏史。否认食物过敏史。手术史：有。30年前右髋骨骨折行2次手术，具体不详。20年前因急性胰腺炎手术，恢复良好。

实验室与器械检查：

CT检查(本院 2021年10月25日)： 1.右肺上叶前段混合磨玻瑞结节伴FDG代谢轻度增高，倾向恶性病变，建议支气管镜检查；纵隔内(2R、4R、6区)、双肺门、右心膈角区多发淋巴结伴FDG代谢轻度增高，倾向炎性淋巴结。2.食管下段近贲门管壁增厚伴FDG代谢轻度增高，倾向炎性病变，必要时胃镜检查；肝胃间多发小淋巴结伴FDG代谢轻度增高，请结合临床；甲状腺密度不均伴FDG代谢增高，建议超声检查；余所见部位未见FDG代谢异常增高灶。2.脑萎缩，双侧基底节区腔隙灶；双肺慢性支气管炎改变；双肺纤维灶；双肺多发小结节未见FDG代谢异常增高，建议随诊；心影增大；肝右叶钙化灶；脾稍大；左肾复杂囊肿；子宫肌瘤可能；部分颈胸腰椎退变。

图1病理肝检查报告

图2血管超声检查报告

图3胸部CT（12.08）检查报告

图4头颅CT（12.14）检查报告

图5颅脑血管CT（12.13）检查报告

图6全胸片正位检查报告

图7胸部CT（12.21）检查报告

图8颅脑MRI（12.21）检查报告

图9颅脑MRI（12.30）检查报告

图10常规心电检查报告

3 主要诊治方法总结    

住院经过：患者于心胸外科入院后完善相关检查，2021.12.07常规心电检查(12 导联)1.房颤2.不完全性右束支阳滞3.r波递增不良(V1-V3)4.部分T波改变。2021.12.08CT胸部平扫CT薄层扫描(重组成像，层厚<2毫米)右肺上叶混合磨玻璃结节，较前(2021-09-29)大致相仿，MT可能，建议进一步检查。另两肺多发小结节，随访复查。两侧慢性支气管炎改变。两肺纤维灶。右侧胸腔积液伴右肺下叶节段性不张。心影增大，主动脉硬化。甲状腺左侧叶病变，请结合超声。附见：肝内钙化灶。排除禁忌后于12-13行胸腔穿刺活检术，术后病理示(右上肺)腺癌。术后当天中午突发左侧肢体麻木，活动障碍，肌力减退约2级，16点40突发抽搐，意识丧失，后逐渐恢复意识。予急诊头颅CTA检查提示脑部大血管未见明显闭塞，予以德巴金抗癫痫治疗，抽搐症状未见明显好转，后行气管插管术，转入神经内科监护室，予以持续呼吸机辅助呼吸(容量控制+SIMV模式，呼吸频率12次/分，氧浓度30%，潮气量400ml，PEEP5cmH20)，抗血小板聚集、抗凝、调整稳定斑块、脑保护、营养神经、改善循环、保肝护胃、纠正电解质紊乱等综合治疗。同时完善相关检查：2021.12.14 床边血气分析+钾钠氯钙 酸碱度 7.5↑，二氧化碳分压29.7mmHg↓，氧分压143.1mmmHg↑，钙1.02mmol/L↓，血糖 6mmol/L↑，乳酸3.5mmol/L↑。血常规2(五分类) 红细胞计数3.15*10^12/L↓，血红蛋白 95g/L↓，血小板计数114*10^9/L↓，嗜酸性粒细胞计数 0*10^9/L↓，嗜酸性粒细胞%0%↓，红细胞压积 0.294L/L↓。肝功+生化(病房),C-反应蛋白测定(CRP)白蛋白30.5g/L↓，腺苷脱氨酶 22.3U/L↑，胆碱酯酶4047U/L↓，碳酸氢根 21.0mmol/L↓，磷 0.59mmol/L↓，前白蛋白 69mg/L↓，eGFR(EPI公式计算)75.41ml/min.1.73m^2↓。2021.12.16 全胸片正位：右上肺高密度影，右侧少量胸腔积液。两肺慢性支气管炎改变。心影增大，主动脉硬化。12-17患者咳黄粘痰，有发热，血象及CRP升高，结合胸片考虑肺部感染可能性大，予“邦达、创成”抗感染治疗。12-19患者现无抽搐，予“德巴金”减量至0.4g qd。12-22床边血气分析+钾钠氯钙 酸碱度 7.4734↑，二氧化碳分压55.656mmHg↑，钾3.3396mmol/L↓，血糖 8.3987mmol/L↑。CT胸部+头颅平扫：右侧额顶枕叶脑梗死，请结合MRI检查。双侧基底节区腔隙性脑梗死。脑萎缩。双侧副鼻案炎。右肺上叶炎症，较前（2021-12-13)进展建议治疗后复查。双侧胸腔积液伴两肺节段性肺不张，较前进展。两肺多发小结节，随访复查。两侧慢性支气管炎改变。两肺纤维灶。心影增大，主动脉硬化。甲状腺两叶病变，请结合超声。2021.12.27粪常规+隐血：真菌 阳性↑，隐血阳性↑。患者昨日解黑便1次，复查粪常规提示粪隐血阳性，予暂停肠内营养泵入。12-29 MRI颅脑弥散DWI3.0T+MRI颅脑平扫3.0T+MRA：左侧额叶、右侧额顶叶亚急性脑死可能。双侧半卵圆中心、放射冠区、基底节区多发缺血腔隙灶。脑萎缩。双侧筛窦、蝶窦炎。双侧中耳乳突炎。头颅MRA示左侧胚胎型大脑后动脉，双侧颈内动脉虹吸部粗细不均。2021.12.30MRI颅脑增强+波谱分析MRS3.0T：左侧额叶、右侧额顶叶多发异常信号，结合病史，考虑转移可能。脑萎缩。双侧筛窦、蝶窦炎。双侧中耳乳突炎。患者头颅MR示左侧额叶、右侧额顶叶多发异常信号，神经外科会诊示：暂无手术指征，建议定期复查头颅MR，门诊随访。患者体温较前下降，“创成+邦达”已使用2周，予改为“安信”抗感染治疗。2022-01-03患者肛周失禁性皮炎，局部皮肤破损，予伤口造口粉与液体敷料涂抹。2022.01.07 血生化(病房),C-反应蛋白测定(CRP)：钾4.48mmol/L，C反应蛋白<5.0mg/L。2022.01.07血常规2(五分类)：白细胞计数 5.88*10^9 /L，红细胞计数 2.41*10^12/L↓，血红蛋白 75g/L↓，血小板计数 232*10^9/L，中性粒细胞计数 3.51*10^9/L。2022.01.07 右下肢深静脉 右下肢浅静脉 右下肢动脉 左下肢深静脉 左下肢浅静脉 左下肢动脉 双侧下肢深、浅静脉血流通畅。双侧下肢动脉血流通畅。2022.01.07CT头颅平扫 CT胸部平扫：结合病史，考虑右侧额顶叶转移灶可能，请结合临床。双侧基底节区腔隙性脑梗死。脑萎缩。双侧副鼻实炎。右肺上叶炎症，较前(2021-12-21)好转，建议复查。双侧胸腔积液伴两肺节段性肺不张，较前好转。两肺多发小结节，随访复查。两侧慢性支气管炎改变。两肺纤维灶。心影增大，主动脉硬化。甲状腺两叶病变，请结合超声。脾大。2022.01.10床边血气分析+钾钠氯钙：酸碱度7.5297↑，二氧化碳分压38.546mmHg，氧分压90.321mmHg，乳酸1.3583mmo1/L，碳酸氢盐浓度31.5mmo1/L。2022.01.10丙戊酸血药浓度测定 VPA：丙戊酸血药浓度26.5ug/ml。2022.01.11 肝功+生化(病房),C-反应蛋白测定(CRP)：丙氨酸氨基转移酶 17.7U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 63.8U/L↑，白蛋白 28.2g/L↓，C反应蛋白<5.0mg/L。2022.01.11 血常规2(五分类)：白细胞计数 6.36*10^9/L，红细胞计数 2.79*10^12/L↓，血红蛋白 86g/L↓，血小板计数 277*10^9/L，中性粒细胞计数 3.71*10^9/L。2022.01.12 痰培养：纹带棒杆菌 ，标本评估白细胞>25/LP，上皮<10/LP(合格痰)。患者现予对症治疗后体温正常，血象及炎症指标可，病情较前平稳，患者至康复医院行继续康复治疗，相关病情及风险已充分沟通，汇报上级医师后予以出院。

出院情况：好转。患者意识模糊，精神萎,无气急气促，无发热畏寒，无肢体抽搐，无烦躁不安，查体：意识模糊，精神萋，双肺呼吸音粗，可及啰音，双瞳等大，瞳孔直径2.0mm，右上肢有躁动，肌力检查不配合，双下肢偶见自主活动，双侧病理征阳性。

出院医嘱：

出院带药：建议用药：丙戊酸钠片400mg口服每日3次；左乙拉西坦片0.5g 口服每日2次；瑞波特10mg口服每日1次。

用药指导：遵用药指导用药。

康复指导：注意休息，避免劳累、着凉、情绪激动。

营养指导：低盐低脂饮食，均衡营养。

随诊及复诊：神经内科门诊复诊，定期复查血常规、尿常规、粪常规+隐血、肝肾功能、血脂等，定期复查头胸CT，头颅MRI；如有头晕加重、言语不清、肢体麻木乏力等不适症状，立即就诊。

通过检查相关结果并且结合患者临床表现及既往史诊断为：1.症状性癫痫[继发性癫痫]2.颅内占位性病变(转移瘤可能)（图9示）3.肺占位性病变（图1，3示）4.原发性高血压（既往史）5.心房颤动（既往史）6.甲状腺结节（图3示）7.脑梗死（图7示）8.血管性痴呆（并发症） 9.缺铁性贫血（血常规及血象示） 10.胃食管反流（并发症）11.肺部感染（图3,6,7示） 12.消化道出血（并发症）

图11出院记录报告

图12出院记录报告

4 病例分析及心得    

患者老年女性，入院病情评估：患者现一般情况可，生命体征平稳，入院完善相关检查，明确诊断。诊疗计划：根据患者临床表现及有关辅助检查结果，符合进入肺结节临床路径进行诊疗。

患者目前肺结节诊断明确，鉴别诊断：(1)肺癌嗜烟，刺激性咳嗽，少量脓痰，常痰中带血或慢性咳嗽有性质改变。反复阻寒性肺炎。大部分患者可见X线异常表现。(2)肺间质病变部分患者有职业接触史或用药史。一般干咳和劳力性气急，双肺底闻及Velcro罗音。部分患者有杵状指。X线检查一般为弥漫性网格条索状、磨玻璃状或结节状影，也可多发片状或大片状，肺容积减少，后期可见蜂窝肺。肺功能为限制性通气功能障碍弥散障碍。进一步排除。(3)肺结核有午后潮热、乏力、盗汗等中毒症状，咳嗽少痰，可有咯血。病变多发生在上叶尖后段和下页背段，密度不均匀、边缘较清楚、变化较慢，易形成空洞和播散灶。拟迅速完善术前检杳，排查禁忌症,拟行肺穿刺活检术。现嘱患者练习咳嗽咳痰，适量活动，注意休息。遵嘱执行。根据病情调整治疗方案。