1 病例摘要

患者间断发热伴肺部阴影2年余，查血鼻窦炎抗体谱（定量）示抗髓过氧化物酶抗体920阳性（+）AU/mL，复查胸部CT示双肺多发磨下班影及结节影，较前增多，门诊拟“1.血管炎？2双肺结节病变”收入院。

2 病例详情

①现病史：2019.12无明显诱因出现发热，体温最高37.3℃，不伴咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，

行肺部CT示异常（具体不详），于外院住院，体温渐升高至39℃以上，予输液治疗（具体不详），体温正常后出院。院外未用药。2020.03来深圳受凉后再次出现发热，体温波动于37℃-38 ℃，就诊于公明医院，行支气管镜检查，结果不详。因反复发热就诊于东莞某医院，予药物治疗（具体不详）后体温降至正常。于2020.04.08就诊于中国科学院大学深圳医院，完善胸部CT提示双肺病灶较前未见明显改善。予抗感染治疗（具体不详）后体温升至 39-40℃之间，持续高热，完善支气管镜检查，并将肺泡灌洗液外送NGS革兰阴性杆菌沙雷菌属序列数875、粘质沙雷菌属序列数726、窄食单孢菌属 214、嗜麦芽窄食单孢菌属 164，未检出病毒、寄生虫、支原体、衣原体、立克次体、结核分枝杆菌属细菌培养粘质沙雷菌属6400cfu/ml，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、拉氧头孢敏感，分枝杆菌培养阳性，结核分枝杆菌阴性，考虑非结核分枝杆菌感染，治疗上给予三联抗感染（莫西沙星0.4g每天一次、利福喷丁胶囊0.45g每周两次另一药物不详）对症，期间完善ANCA检查示 pANCA 阳性、cANCA 阴性，考虑血管炎待排。予左氧氟沙星、莫西沙星+多西环素、阿米卡星+特治星联合抗感染后体温仍未见改善，遂患者家属要求停药，约1天后降至正常。复查胸部CT示双肺炎症较前略吸收。此后每3月复查胸部CT均提示炎症较前吸收。服药1年后再次复查胸部CT提示双肺病变较前进展增多，故建议继续服用3个月后，并考虑不能排除血管炎，故给予口服强的松（60mg qd起，每2周减量5m g，直至减至10mg长期服用），2021.09.01再次复查胸部CT仍提示病变进展。建议就诊于我院进一步完善菌种鉴定明确病情，故于2021.10.11于我院呼吸科住院，完善相关检查后诊断“1.双肺结节病变 2.血管炎”，并予氨溴索静滴治疗，曾请我科会诊，建议肺活检，患者拒绝后出院。院外持续未用药。2022.04.25患者就诊于我科门诊，查血管炎抗体谱（定量）示抗髓过氧化物酶抗体920阳性（+）AU/mL，复查胸部CT示双肺多发磨玻璃影及结节影，较前（2021-12-2 0）增多，炎性病变感染性病变请结合临床。故门诊以“1.血管炎 2.双肺结节病变”收入院。病程中有左眼痛、畏光，有脱发，无皮疹、光过敏、口腔溃疡，无口干、眼干、关节痛，无雷诺现象等症状。否认胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、皮疹、盗汗、纳差等不适。自发病以来，精神、饮食好，睡眠尚可，大小便正常。近期体重无明显改变。

②既往史：血压不稳定1年余，未用药。平素身体健康状况良好，无传染病或慢性病，预防接种不详，无药物或食物过敏史，有手术史，阑尾切除术后，输卵管结扎术后，子宫切除术。无外伤史，无输血及输血制品史

③个人/月经婚育史等：UD

④影像学检查：【2022年04月25日】【胸部，平扫1.对比2021-12-20片，双肺多发磨玻璃影及结节影，较前增多，炎性病变感染性病变请结合临床。2.心包少量积液。3.附见脂肪肝。

【2021年12月20日】【胸部，F栋CT增强】1.双肺多发磨玻璃片状灶，考虑炎性病变可能大，结合病史不除外血管炎。2.双肺上叶散在数枚实性小结节，考虑良性灶可能。3.心包少量积液。4.附见轻度脂肪肝。对比2021-10-12胸部CT，双肺多发病灶吸收减少、缩小、密度减低，余大致相仿。

【2021年10月14日】【电子支气管镜，镇静】气管、双侧支气管黏膜炎性改变。右上叶后段支气管灌洗术+黏膜刷检术。

【2022年5月9日】ECG:窦性心律75bpm2.心电轴左偏 -40°3、顺钟向转位。【心脏彩超，心脏】心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。静息状态下未见明显室壁运动异常。心功能正常。肺功能∶小气道功能障碍弥散功能在正常范围。消化系、泌尿系彩超轻度脂肪肝。胆囊、胆管、脾脏、胰腺∶未见明显异常声像。肾脏、膀胱未见明显异常声像。输尿管未见扩张。腰椎椎间盘，3.0 平扫腰椎椎体轻度骨质增生。

图1超声

图2超声

实验室检查：【2022-04-25】（葡萄糖测定-干化学法）葡萄糖6.49mmol/L，急诊CRP<5.0mg/L，肝功、电解质均正常（尿液分析全套（新套））蛋白质0.15（弱阳）g/L，尿胆原0.02（1+）g/L，白细胞3.4个/HP，粘液丝 +，尿路感染信息 尿路感染细菌提示信息 革兰氏阳性菌，血沉 34mm/h，（【组套】肾功能六项）肌酐 40umol/L，（【组套】血脂四项*） 甘油三酯 2.62mmol /L，（血管炎抗体谱（定量）（套））抗髓过氧化物酶抗体 920阳性（+）AU/mL，【2022-05-07】（血气电解质分析*（新套））二氧化碳分压47.0mmHg，氧分压79.4mmHg，钾3.2mmol/L，实际碳酸氢根29.1mmol/L，标准碳酸氢根27.4mmol/L，葡萄糖 7.6mmol/L，吸氧浓度分数 21.0%，（尿液分析全套（新套））白细胞 75（2+）个/ul，隐血弱阳，白细胞计数41.4个/ul，白细胞7.5个/HP，结晶+，尿路感染信息尿路感染细菌提示信息 革兰氏阳性菌，（点蛋白尿（套））尿微量白蛋白48.7mg/L，尿微量白蛋白尿肌酐比5.22mg/mmol，淋巴细胞结核免疫正常（T淋巴细胞亚群（六项）（套））T淋巴细胞绝对计数1450个/ul，辅助性T淋巴细胞50.3%，（淋巴细胞计数）T淋巴细胞绝对计数1541个/ul，B淋巴细胞绝对计数331个/ul，NK细胞绝对计数164个/ul，免疫球蛋白G42.14g/L，梅毒螺旋体抗体 阴性，血常规、便常规+OB、急诊风湿三项、血凝六项正常（乙肝五项（发光法）*（套））乙型肝炎病毒e抗体0.149阳性（+）COI，乙型肝炎病毒核心抗体 0.008阳性（+）COI，糖化血红蛋白百分比值6.5%，（【组套】甲状腺功能5项*）超敏促甲状腺素1.78mIU/L，（【组套】骨代谢五项检测）甲状旁腺素 5.06pmol/L，癌胚抗原 0.85ng/mL，酸脱氢酶117U/L，肌酸激酶37U/L，（【组套】电解质四项*）钾3.44mmol/L，（【组套】肾功能两项）肌酐 36umol/L，抗环瓜氨酸肽抗体<8.00u eb="">750阳性（+）U/mL，EB病毒核抗原IgG抗体>600（+）U/mL，丙肝病毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗原抗体均（-），（尿液分析全套（新套））白细胞 500（3+）个/ul，隐血 弱阳，白细胞计数 233.0个/ul，上皮细胞计数 64.9个/ul，细菌计数1650.5个/ul，白细胞41.9个/HP，上皮细胞11.7个/HP，粘液丝+，尿路感染信息尿路感染 细菌提示信息 革兰氏阳性菌（一般细菌培养及鉴定）培养结果 大于三种菌生长，可疑污染，建议复查。抗核抗体谱均阴性，（【复查】【组套】自身免疫性血管炎抗体谱（套））抗髓过氧化物酶抗体 阳性，24小时尿微量白蛋白61.1mg/L，24小时尿微量白蛋白总量36.66m g/24h尿，HBV-DNA定量PCR<1.00e+2IU/mL，【2022-05-14】隐球菌荚膜抗原检测阴性，电解质四项均正常0GTT空腹（胰岛功能二项*套）胰岛素76.10pmol/L，C肽0.793nmol/L，葡萄糖 4.55mmol/L，1小时（胰岛功能二项*套）胰岛素 396.00pmol/L，C肽 2.470nmol/L，葡萄糖12.53mmol/L，2小时（胰岛功能二项*套）胰岛素641.00pmol/L，C肽 3.620nmol/L，葡萄糖13.67mmol/L。【2022-05-20】（尿液分析全套（新套））白细胞75（2+）个/ul，隐血弱阳，白细胞5.7个/HP，尿路感染信息 尿路感染细菌提示信息 革兰氏阳性菌【2022-05 -20】血常规、肝肾功均正常.

图3检查

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3 主要诊治方法总结

诊断：1.血管炎2.双肺结节病变3.高甘油三脂血症诊断依据

治疗方案：入院后予乙酰半胱氨酸颗粒（富露施）、培哚普利、氨氯地平、二甲双胍、七叶洋地黄双苷滴眼液、氟比洛芬凝胶贴膏等药物治疗。

4 病例分析及心得

患者中年女性，慢性病程，主要表现为反复发热和肺部阴影，曾于我院呼吸科住院，查ANCA阳性，结合患者病史、临床症状、体征和辅助检查，目前诊断1.血管炎 2.双肺结节病变 3.高甘油三脂血症 4.高血压病 5.糖耐量异常处置1.患者尿常规提示尿路感染可能，但目前无尿频、尿急、尿痛等症状，嘱复查尿常规，留取尿培养，多饮水，勤排尿2.继续完善肺功能、彩超等检查，待检查结果回报后，酌情加用治疗方案3.患者空腹血糖正常，HbA1C偏高，予监测七段血糖，嘱控制主食摄入，适当运动4.予健康宣教，嘱低盐低脂糖尿病饮食，注意休息，避免劳累、受凉，预防感染。