失眠症（Insomnia disorder）是目前常见的睡眠障碍，国内指南定义失眠症为频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难，并导致睡眠感不满意。主要分为三类，即慢性失眠、短期失眠及其他类型的失眠。其中，其他类型失眠为排他性诊断，须排除其余两种后方可诊断为其他类型失眠。

研究^[1]发现，已有约50%成年人受到失眠的困扰，失眠症的危险因素众多，如失眠症的发病率与年龄呈正相关、女性发病率高于男性、有家族史的人群发病率明显高于无家族史的人群、合并精神症状（焦虑、抑郁等）的发病率高于普通人群。目前对发生失眠的原因猜测主要为3P假说，即易感因素（Predisposing）、促发因素（Precipitating）和维持因素（Perpetuating），并且3P假说是目前治疗失眠症的基础。3P假说认为，失眠症的发生是由于三种致病因素累积超过发病阈值，从而导致了失眠症的发作，除了上诉易感因素外，生活中各种事件的影响也可导致失眠症的急性发作，而维持因素指失眠发作后产生的不良睡眠行为以及由此衍生出的焦虑、抑郁等精神症状。另一种主流的学说为过度觉醒学说，该学说认为失眠症其实是一种过度觉醒，具体表现为失眠患者在失眠及清醒时有更快的脑电频率、更强的自主神经活动、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度兴奋及炎症因子释放，以该学说为基础，为现代医学确诊及监测失眠症提供了血清学及器械检查方面的依据。

图源：https://www.psychdb.com/psychotherapy/cbt-insomnia

根据国际标准，失眠的诊断需要满足以下六点：睡眠症状（入睡困难、睡眠维持困难、睡眠时间短、不肯入睡或必须在外界干预下入睡）、影响日间正常工作学习、排除外界环境因素影响、每周出现症状≥3次、症状持续>3个月、排除其余器质性病变及其余睡眠精神障碍^[2]。

在监测方面，以过度觉醒学说为基础，相关血清学指标也为失眠症的诊断及监测提供了帮助。

3.1  5-羟色胺（5-HT）

5-HT在人体中有重要的作用，参与调剂睡眠、认知、情感等高级功能，有研究发现，选择性激活5-HT神经元可以诱导非快速动眼期的主动觉醒^[3]。在酶的催化下，色氨酸可以转变为5-HT，而5-HT进一步合成的产物是生产褪黑素及5-羟基吲哚乙酸等神经递质的重要材料，因此色氨酸代谢异常会导致失眠、夜醒或早醒。

3.2  γ-氨基丁酸（GABA）

GABA及其受体主要作用为快速抑制性神经传递，而GABA的A型受体已经被认为是巴比妥类药物的作用位点。GABA受体异常会导致神经系统功能紊乱，出现精神症状，如癫痫、焦虑、失眠。谷氨酸是人体重要的氨基酸，在谷氨酸脱羧酶的作用下可转换为GABA，两者对调节维持神经元的兴奋性有重要作用，从而影响睡眠。研究发现，摄入GABA可以缩短失眠的时间，对失眠状态下的患者效果更佳。

3.3  多巴胺（DA）

DA在人体中也有着十分重要的作用，DA能通过信号传导参与内分泌、疼痛、愉悦等的调节。与DA相关的神经系统功能障碍常伴随失眠症的发作。在非快速眼动睡眠期间，DA在基底外侧杏仁核中的一过性增加使得非快速眼动睡眠转变至快速眼动睡眠^[4]。

图源：

https://basicmedicalkey.com/disorders-of-sleep-and-wakefulness-and-their-treatment/

3.4  测评工具及量表评估

目前常用多导睡眠图及多次睡眠潜伏期试验来检测失眠症。多导睡眠图应用广泛，可用于合并其余睡眠障碍失眠症的诊断、治疗后的疗效评估或治疗无效失眠的检测。多次睡眠潜伏期试验则适用与日间觉醒程度及嗜睡倾向的测定。主观量表评估包括匹兹堡睡眠质量指数、睡眠障碍评定表、失眠严重程度指数量表等，临床须根据医生的判断及经验选择适合患者的量表进行评估。

4.1  认知行为疗法（CBT）

CBT常常为失眠伴焦虑、抑郁患者的首选治疗方式^[5]，其主要的治疗重点放在帮助患者改变对自己或外在因素的不合理认知上，已有国外研究[6]证实，CBT治疗失眠症伴随焦虑、抑郁具有较好的疗效。

图源：https://www.sleepio.com/cbt-fo

4.2  药物治疗

临床上用于治疗失眠症的药物有苯二氮卓类（艾司唑仑、地西泮等）、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药（曲唑酮、米氮平、氟伏沙明等）。其中，艾司唑仑较为常见，艾司唑仑具有抗焦虑、镇静、催眠的作用，口服2~3小时后可到达血药浓度峰值，同时半衰期较长，这意味着患者往往一次口服，一天都有效果。临床研究发现，艾司唑仑对失眠症有较好的疗效，治疗有效率可达97%，相较同类药物效果更佳。虽然艾司唑仑有睡眠深沉、做梦少、延长睡眠时间等优点，但仍有不足之处，长期服用艾司唑仑易使患者产生心理依赖及计量依赖，长期服用突然停药可能导致戒断反应。因此，临床上常用艾司唑仑作为治疗失眠的短期药物选择。

4.3  其他治疗

目前有研究指出，经颅电刺激等理疗可能对治疗失眠有效，但副作用大，不作为临床治疗的首选。也有研究认为，中药对治疗失眠有一定的作用。

综上所述，失眠症的发生往往是由多因素相互作用引起的。随着现代社会经济的发展，失眠症的发病率不断上升，需要引起大家重视，其中，心理治疗及药物治疗为首选，对于其余特殊人群，如孕妇、老人及儿童，需要在神经内科或心理科医师的专业评估下安全展开诊断及治疗。

荐读专家

廖雅萍

龙岗区慢性病防治院

药剂科主任  副主任药师