1 病例摘要

患者，男，59岁，查体，（昏睡状，GCS评分E5V1M3-9分。有自主呼吸。双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射迟钝。双外耳道无流血，鼻腔无流血，右侧鼻唇沟变浅。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。元界无明显扩大，心率55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，肠鸣音弱。肌力检查不配合，右侧肢体肌张力大增大，腱反射活跃，左侧肢体肌张力正常，腱反射正常。生理反射未引出，双侧巴彬斯基征(-)。)2020-09-24顿脑螺旋平扫多平面重建：1、左侧基底节出血（大小约34mm×62mm×53mm)；中线结构向右侧偏移约6.5mm，请临床注意脑疝。2、双侧放射冠区多发腔隙灶/脑软化灶。｝

术前诊断：1、脑血管意外脑出血2、腔隙性脑梗死

手术指征：患者脑出血诊断明确，幕上出血量＞30m1，血肿占位效应明显，中线结构受压偏移＞5mm，患者神志昏迷。

拟施手术名称和方式：开顺左侧基底节区脑内血肿清除、去骨瓣减压、硬脑膜成形、颅内切开放置顿内压监测管术。

2 病例详情

患者男，59岁，因失联15小时，被发现瘫痪在地3小时｝”于2020-09-2409:271入院。

病例特点

1、中年男，[急]性起病

2、主要表现：（患者工友诉患者于昨日下午3：00离开工地后未返，今晨6点工友发现其瘫痪在工地旁，意识模糊，右侧肢体瘫痪，左侧肢体可有活动，语音低微，诉有腹痛及肢体无力，有小便失禁，无恶心、呕吐，无抽搐，无气促，无赛战、发热，遂工友将其送至我院急诊，急诊行顺脑CT示：1、左侧基底节出血（大小约34rm×62m×53mm)；中线结构向右侧偏移约6.5mm，请临床注意脑疝。2、双侧放射冠区多发腔隙灶/脑软化灶。患者意识模糊加重，不能言语，查体不配合，遂由急诊拟“脑出血”收入科以进一步诊治。患者自起病以来，神志模糊，小便失禁，大便未解，未进食。｝

3、既往史：既往不详，食物及药物过敏史不详。｝

4、查体：体温：[36.8]℃，脉搏：[55]次/分，呼吸：[15]次/分，血压：122/68mmHg。｛血氧袍和度95％。昏睡状，GCS评分E5V1M3=9分。有自主呼吸。双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射迟钝。双外耳道无流血，鼻腔无流血，右侧鼻唇沟变浅。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心界无明显扩大，心率55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，肠鸣音弱。肌力检查不配合，右侧肢体肌张力大增大，腱反射活跃，左侧肢体肌张力正常，腱反射正常。生理反射未引出，双侧巴彬斯基征(-)。双外耳道无流血，鼻腔无流血，右侧鼻唇沟变浅。颈软，无抵抗。肌力检查不配合，右侧肢体肌张力大增大，腱反射活跃，左侧肢体肌张力正常，腱反射正常。生理反射未引出，双侧巴彬撕基征（一）。

5、辅助检查：2020-09-24急诊行颅脑CT示：1、左侧基底节出血（大小约34mm×62mm×53mm)；中线结构向右侧偏移约6.5mm，请临床注意脑疝。2、双侧放射冠区多发腔隙灶/脑软化灶。心电图：1、窦性心律，2、T波异常，3、左室高电压。

图1-5影像学报告

3 主要诊治方法总结

患者入院后急诊行开顺左侧基底节区脑内血肿清除、去骨瓣减压、硬脑膜成形、顺内切开放置颅内压监测管术，术程顺利。术后予护脑、止血、抗感染、雾化、吸痰、营养支持胃肠减压以及气管切开呼吸机辅助呼吸、预防血栓等对症治疗。经治疗后，现复查颅脑CT:(顺脑CT平扫：与2020-10-1颅脑CT对比：1、左侧基底节区残留血肿较前吸收，周围水肿大致同前；术区积气基本吸收，脑出大致同前：中线结构基本居中；2、双侧脑室后角少许积血较前吸收；3、部分额颢部顺骨缺失呈术后改变大致同前。（二）胸部CT平扫：1、考虑双肺感染，部分节段性实变；左肺上叶少量炎性纤维灶；2、气管切开插管术后改变；3、所见胆囊结石。2020-10-10患者神志清，生命体征基本平稳，转神经外科继续治疗。转科后予抗感染、营养神经、改善循环、预防癫痫等治疗。2021-11-17患者突发气促，同时咯痰困难，行心电监测示血氧饱和度波动于83-95％，呼吸50次/分，心率120次/分，血压170/100mmHg，予气道吸痰、高流量吸氧后，血氧饱和度无明显变化，请ICU急会诊后转ICU进一步治疗。转科后予抗感染等治疗，治疗后患者生命体征平稳，2021-11-22转神经外科继续治疗。转科后继续对症治疗，密切注意患者病情变化。患者2022-2-23夜间出现气促、血氧饱和度低至60％，吸痰、拍背后未见改善，邀急会诊，建议转ICU监护治疗。多次电话联系患者家属，告知其患者现病情危重，随时有心跳呼吸骤停甚至死亡可能，需于ICU监护治疗。患者家属电话内明确表示不同意转科治疗，但拒绝到场签字确认，已将上述情况上报医务科及医疗总值，指示予转ICU进一步监护治疗。患者转入ICU后告病危，生命体征监护，急查血气分析：酸碱度7.44，氧分压75.00mmHg，二氧化碳分压40.00mmHg，全血乳酸1.40 mmol/L，全血钾离子2.90  mmol/L，碳酸氢根27.20mmol/L，全血残余碱3mmo1/L。予吸氧、吸痰、拍背辅助排痰处理后，血氧饱和度可回升至95％以上，其余予补液、维持水电解质平衡处理。并子定期行纤支镜肺泡灌洗术加强气道管理。患者现一般情况可，吸氧下SP02 95％以上，其余生命体征平稳，2022-03-02转神经外科继续治疗。

日前情况：

患者神清，失语，鼻导管吸氧下自主呼吸较平顺，自主咳痰反射较差，有痰难咳出。无赛战、发热等。双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及较多量痰鸣音，未闻及啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹肌软，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力大致正常，病理征(-)。

日前诊断：

1、左侧基底节区脑出血2、腔隙性脑梗死3、高血压病3级极高危组4、血小板增多5、低钾血症6、胆囊结石并胆囊炎7、败血症8、菌群失调性肠炎9、肺部感染10、继发性癫痫

4 病例分析及心得

患者男，59岁，因失联15小时，被发现瘫痪在地3小时｝”于2020-09-2409:271入院。诊断：1、左侧基底节区脑出血2、腔隙性脑梗死3、高血压病3级极高危组4、血小板增多5、低钾血症6、胆囊结石并胆囊炎7、败血症8、菌群失调性肠炎9、肺部感染10、继发性癫痫。入院后急诊行开顺左侧基底节区脑内血肿清除、去骨瓣减压、硬脑膜成形、顺内切开放置颅内压监测管术，术程顺利。术后予护脑、止血、抗感染、雾化、吸痰、营养支持胃肠减压以及气管切开呼吸机辅助呼吸、预防血栓等对症治疗。腔隙性脑梗死是小动脉闭塞性脑梗死中的一种类型，发生于脑部深穿支动脉的缺血性微小梗死，多于高血压、糖尿病等基础疾病上发生。血管壁发生病变后闭塞，缺血梗死后留下不规则微小腔隙, 因此被称为腔隙性脑梗死。常见发病部位为尾状核、内囊、丘脑等，是中老年人常见的脑血管疾病。