原创
1 病例摘要
患者姓名: 罗××，女，41岁，主因“孕27+2周，超声发现宫颈管缩短1天”于2022-10-17 15:44入院。
2 病例详情
患者平素月经规则，5天/38天，末次月经：2021-04-10，患者因“原发不孕”于我院生殖中心助孕治疗，于2022-04-26宫内移植D3胚胎2枚，预产期为2023-01-14。2022-05-10开始出现少许阴道出血，量较少，门诊予氨甲环酸片、地屈孕酮止血安胎对症治疗，5-19床边B超提示宫腔分离9mm，于5-20入院生殖中心，予止血安胎对症治疗，2022-5-23我院B超提示：“宫腔内见两个孕囊回声，双绒毛膜囊三胎妊娠(DCTA)，大小均约5+周，胚胎均存活”。病情好转，予出院，2022-06-01再次出现阴道流血，性质同前，生殖中心予止血安胎对症治疗，后阴道流血逐渐减少予出院。孕早期有轻微恶心呕吐等症状，不影响进食。2022-7-7我院早孕联合筛查提示：“宫内双绒毛膜三羊膜囊三胎妊娠（DCTA），F1/F2/F3 NT 2.20/2.49/2.30mm，鼻骨均存在，胎儿1唐氏综合征的风险为低风险，基于胎儿2及胎儿3关系为MCDA，胎儿2及胎儿3唐氏综合征为高风险（1:15）；早孕胎儿超声检查暂未见严重结构畸形。”2022-07-26因阴道流血于我院住院治疗，入院后予间苯三酚抑制宫缩、酚磺乙胺止血治疗后病情好转，患者因“三胎之二唐氏高风险（1:15）”于2022-08-02产前诊断行QF-PCR、染色体核型分析及CMA，结果均未见明显异常，患者情况可，予出院。孕期我院行规律产检，2022-07-07查G6PD：1043.00 U/L；其余血尿常规、肝肾功能、生化七项、白带常规等未见明显异常。2020-10-14我院胎儿血流动力学超声提示：“双绒毛膜三羊膜囊三胎，胎儿1和胎儿3大小与孕周基本相符，胎儿2选择性胎儿生长受限；胎儿2和胎儿3胎儿血流动力学未见明显异常，胎儿1羊水过多。胎儿1：头位，后壁胎盘，预测胎儿体重1023g，羊水最大径线：8.5cm，胎儿2：臀位，后壁胎盘，双顶径：64.5cm，头围：233.7mm，腹围：198.1mm，股骨：44.3mm，预测胎儿体重723g，羊水最大径线：3.3cm；胎儿3：头位，后壁胎盘，预测胎儿体重859g，羊水最大径线：6.5cm”。患者今日于门诊行床旁超声提示宫颈管长度为27mm，内口V型打开，门诊拟“孕3产0宫内妊娠27+2周宫内妊娠三活胎 先兆流产；DCTA；高龄妊娠；体外受精胚胎移植术后；不良孕产史；三胎之二唐氏高风险（1:15）；肥胖症；G6PD缺乏症”收住我科。患者孕期无头晕、头痛、胸闷、气促、皮肤瘙痒等不适，进食、睡眠、精神可，大小便正常。孕期体重增加6kg，目前BMI为30.2kg/m2。
既往史：平素健康状况 良好，曾患有疾病史无，传染病史无，食物药物过敏史：无，手术外伤史。
月经婚育史：适龄结婚，配偶健康状况良好，G3P0，2021年孕16周因脐带打结引产1次，2021年孕5周+自然流产1次，末次妊娠：本次。
家族史：家族中无相关疾病记载，无传染病及遗传病等病史。
体格检查：T 36.50℃，P80次/分，R20次/分，BP100/65mmHg。
专科查体：外阴干洁，发育正常，阴道畅，宫颈光滑，未见组织物嵌顿，宫颈阴道部长约2cm。宫高38cm，腹围109.5cm，胎心音131/145/150次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：2022-07-07查G6PD：1043.00 U/L。2020-10-14我院胎儿血流动力学超声提示：“双绒毛膜三羊膜囊三胎，胎儿1和胎儿3大小与孕周基本相符，胎儿2选择性胎儿生长受限；胎儿2和胎儿3胎儿血流动力学未见明显异常，胎儿1羊水过多。胎儿1：头位，后壁胎盘，预测胎儿体重1023g，羊水最大径线：8.5cm，胎儿2：臀位，后壁胎盘，双顶径：64.5cm，头围：233.7mm，腹围：198.1mm，股骨：44.3mm，预测胎儿体重723g，羊水最大径线：3.3cm；胎儿3：头位，后壁胎盘，预测胎儿体重859g，羊水最大径线：6.5cm”。2022-10-17我院门诊床旁超声提示宫颈管长度为27mm，内口V型打开。
初步诊断：孕3产0宫内妊娠27+2周宫内妊娠三活胎 先兆流产；DCTA；高龄妊娠；体外受精胚胎移植术后；不良孕产史；三胎之二唐氏高风险（1:15）；肥胖症；G6PD缺乏症
图1 超声报告
图2 超声报告
图3 超声报告
图4 超声报告
3 主要诊治方法总结
主要治疗方法：入院完善相关检查，产科常规护理，普食，予急查血液分析、生化、凝血四项等检查，嘱患者注意休息，保持大便通畅，予间苯三酚抑制宫缩、地塞米松促进胎肺成熟、硫酸镁脑保护等安胎治疗。
最后诊断：1.孕3产0宫内妊娠27+2周宫内妊娠三活胎；2.先兆流产；3.DCTA；4.高龄妊娠；5.体外受精胚胎移植术后；6.不良孕产史；7.三胎之二唐氏高风险（1:15）；8.肥胖症；9.G6PD缺乏症
4 病例分析及心得
本例患者是1例晚期先兆流产的孕妇，对于晚期先兆流产，除抑制宫缩治疗外，应注意促胎肺成熟及早产儿的治疗，入院予间苯三酚抑制宫缩、地塞米松促进胎肺成熟、硫酸镁脑保护等安胎治疗。出院后于带药达芙通、多力姆及诺斯帕等稳定子宫敏感性，抑制宫缩。
怀孕三胞胎属于一种高危妊娠，因此在孕期要注意的事项有：
1.在孕期最好是禁止性生活，避免同房后引起流产，感染等可能。
2.孕期需要补充营养，要多吃含蛋白丰富的食物、水果、蔬菜等。
3.孕期要增加产检的次数，严格按照医师的医嘱执行。
4.在孕期如果有阴道流血或腹痛等不适，需要及时就诊，避免耽误治疗。
5.孕期要注意休息，不建议长时间站立，多选择左侧卧位休息，不要去空气不流通的地方。
6.在晚期妊娠要严密观察，必要时选择手术终止妊娠。
7.要注意胎动的情况等，怀孕三胞胎做好孕期监护，主要是减少意外情况的发生。
