白癜风是一种常见的获得性色素脱失性疾病，临床上以色素减退斑和（或）脱失斑片为主要表现。确切的病因和病理生理学机制复杂，关于黑素细胞功能丧失的各种理论仍然存在很多争论，包括遗传学、自身免疫、氧化应激和神经系统功能障碍^[1]（图1）。目前普遍认为CD8⁺T淋巴细胞对黑素细胞的杀伤是造成白癜风发生的直接原因^[2]。白癜风病情顽固、容易复发，治疗较为困难，常对患者造成巨大的心理影响。

图1 白癜风主要发病机制总结

白癜风的治疗旨在控制白癜风进展，促进白斑复色和预防复发。目前治疗白癜风的外用药物有多种，包括外用糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏、吡美莫司乳膏等）、外用光敏剂、维生素D衍生物（他卡西醇、卡泊三醇）等。长期外用糖皮质激素可导致皮肤变薄、萎缩和局部皮肤毛细血管扩张；钙调神经磷酸酶抑制剂可能会刺激皮肤，产生灼烧感或瘙痒等^[3]。维生素D衍生物是一种副作用最小的白癜风外用药物，不仅可以抑制角质形成细胞的增殖并诱导分化，还可以调节皮肤炎症和免疫介质^[4]。

黑素细胞是影响肤色的主要因素。黑素细胞产生黑色素，细胞内酪氨酸在酪氨酸酶作用下产生黑色素并输送给角质形成细胞。如果皮肤暴露于紫外线辐射和化学污染物下，容易产生活性氧（ROS），ROS的过度积累和清除不足会激活蛋白质级联反应，使黑素细胞开始释放危险信号，从而激活由CD8+T细胞介导免疫反应，CD8⁺T细胞进入异常黑素细胞并破坏黑素细胞^[1,3]。

维生素D通过多种机制对黑素细胞和角质形成细胞的活性产生显著影响。维生素D可以通过维生素D受体（VDR）增加酪氨酸酶活性和黑色素生成，从而有助于色素沉着；维生素D能够在氧化应激下调节黑素细胞中的Wnt/β连环蛋白信号通路，也能够抑制H₂O₂处理的黑素细胞中活性氧的积累和细胞凋亡，并促进黑素细胞的增殖和迁移活动；维生素D和维生素D类似物具有抗炎作用，抑制T细胞增殖和细胞因子产生，并降低单核细胞刺激T细胞增殖和刺激T细胞产生细胞因子的能力，从而保护表皮黑色素层并恢复黑素细胞稳定性^[3-4]。

（1）NB-UVB照射+他卡西醇软膏联合治疗较单用NB-UVB照射治疗效果好

国内一篇研究窄谱中波紫外线照射联合他卡西醇软膏治疗面部稳定期白癜风疗效观察文章结果显示：治疗6个月时，观察组（NB-UVB照射+他卡西醇软膏联合治疗）患者的白癜风严重程度较对照组（单NB-UVB照射治疗）明显改善（Z=2.101，P=0.036）；治疗6个月时，观察组患者的平均皮损面积显著小于对照组，平均复色面积显著大于对照组，而其面部口鼻区、眼区、额区、颊区平均复色时间明显短于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗6个月时的外周血TNF-α、IFN-γ水平明显降低，IL-4水平明显升高，CD4⁺T、CD4⁺/CD8⁺T细胞水平明显升高，CD8⁺T细胞水平明显降低，且观察组与对照组间差异显著（P＜0.05）；两组治疗期间均未发生严重不良反应，其中观察组为20.55%，对照组为24.66%，差异无统计学意义^[5]。

（2）他卡西醇+NB-UVB联合治疗白癜风效果优于卡泊三醇+NB-UVB联合治疗

一篇荟萃分析纳入了14项研究（n=642），旨在分析维生素D衍生物联合光疗治疗白癜风的疗效，主要终点是治疗后对治疗反应的患者比例（≥50%的色素沉着），研究发现卡泊三醇或他卡西醇联合NB-UVB白癜风的疗效比例[RR=1.67，95% CI(1.21-2.31)]、治疗失败比例[RR=0.43，95% CI (0.22-0.85)]和良好疗效比例[RR=7.48，95% CI (1.09-51.13)]均优于单纯NB-UVB治疗，而在随后亚组分析中，当与NB-UVB联用时，他卡西醇比卡泊三醇更有效地提高了治疗的应答率[2.25，95% CI(1.60-3.17) vs1.24，95% CI(0.85-1.81)]，相互作用p=0.002]^[6]（图2）。

图2 NB-UVB⁺维生素D类似物与单独使用NB-UVB的治疗反应比较

（3）外用维生素D联合微针治疗白癜风的疗效优于单用微针治疗

2022年有一研究对稳定型期白癜风患者进行前瞻性临床试验，共纳入25名患者，每个患者至少有两个贴片，第一个贴片仅用微针进行治疗，另一个贴片采用微针结合维生素D衍生物进行治疗。结果显示，针刺后局部用维生素D衍生物治疗的贴剂中，10个贴剂（40%）有极好的反应，8个（32%）有很好的反应，4个（16%）有良好的反应，3个贴剂（12%）表现出轻微的反应；相反，在仅用微针处理的贴片中，仅在4个贴片（16%）有极好的反应、6个（24%）有很好的反应，8个贴片（32%）良好反应，7个贴片（28%）表现出轻微反应。因此，微针联合外用维生素D衍生物治疗白癜风疗效较单独微针更好^[7]（图3）。

图3 A、B：治疗前的前臂白癜风，C：左前臂外用维生素D+微针治疗后显示出中等反应，D：右前臂使用微针治疗后显示出轻微反应。

综上所述，维生素D及其衍生物在白癜风的治疗中有着重要作用，外用维生素D类似物作为免疫调节作用的佐剂，能抑制T细胞、对黑素细胞分化产生积极作用，并刺激黑素生成，与NB-UVB及微针的联合治疗均显示较单用NB-UVB及微针疗效更好，且他卡西醇+NB-UVB联合治疗白癜风的效果优于卡泊三醇+NB-UVB联合治疗。我国《白癜风诊疗共识（2021版）》^[8]也指出，外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可用于治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D衍生物可与NB-UVB、308nm准分子激光等联合治疗，也可与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。随着大量的临床研究开展，维生素D衍生物在白癜风治疗中的作用也将更加明确。