呼吸康复是慢性呼吸道疾病（chronic respiratory diseases，CRD）长期管理的核心组成部分，是在全面评估患者的基础上为其量身定制的综合干预措施，是最具成本效益的非药物治疗手段之一。呼吸康复技术包括不依赖设备的运动训练、手法排痰和体位引流、主动循环呼吸技术、自主引流，以及依赖设备的呼气正压/振荡呼气正压治疗和高频胸壁振荡等。

CRD已成为高致残、高致死的主要疾病负担。基于目前的循证医学证据，2023年5月，美国胸科学会制定了《成人慢性呼吸系统疾病的肺康复临床实践指南》^[1]，旨在规范CRD管理，更好地发挥呼吸康复在CRD管理中的作用。童朝晖等^[2]也综述了国内外过去一年内呼吸康复在CRD领域所取得的重要研究成果。

① 改善上皮-间充质转化过程：一项博来霉素诱导肺纤维化的小鼠模型实验发现自主跑轮降低了肺泡上皮细胞的EMT、Wnt/β-catenin信号通路的激活以及氧化应激水平，运动组CXCL1、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ等促炎因子水平明显低于模型组，运动减少肺泡上皮细胞的上皮-间充质转化过程^[3]。

② 改变体内多项生物学过程：Liu P等^[4]分析了COPD患者进行12周的运动训练前后血浆转录组的变化，并进一步构建了可能的RNA网络，此外，还对不同表达的mRNA进行了富集分析。直接功能富集分析和基因集变异分析表明，运动训练前后差异表达的RNAs（DE-RNAs）与体内趋化性、DNA复制、抗感染体液反应、氧化磷酸化和免疫代谢等几个关键生物学过程相关，而且可能影响COPD的进展。

③ 改善骨骼肌线粒体功能障碍：骨骼肌功能障碍是慢阻肺患者常见的肺外并发症和重要的独立预后因素，而且骨骼肌功能障碍也是限制哮喘患者运动的原因之一。运动疗法可直接作用于线粒体，通过增加线粒体密度、调节线粒体生物合成、上调线粒体呼吸功能、降低氧化应激来改善改善慢阻肺的骨骼肌线粒体功能障碍^[5]。

④ 改善血管内皮功能障碍：慢阻肺患者常伴有血管内皮功能障碍，从而导致心血管疾病风险增加。最近一项研究表明，多维度呼吸康复计划能改善重度慢阻肺患者血流介导的血管扩张功能（flow-mediated dilation，FMD），FMD从3.25%（IQR：2.31~4.26）变为4.95%（IQR: 3.57~6.02），相当于中位值增加了52.3%（P<0.001）。肺康复后，功能参数、运动能力、残疾指标和生活质量都有显著改善^[6]。

（1）支气管哮喘

一项为期八周的随机对照试验纳入了年龄在18~80岁之间，哮喘难以控制，且BMI≥25kg/m²的参与者，比较哮喘定制肺康复（PR）计划与常规护理（UC）的结果，PR包括每周两小时的教育和监督锻炼，并鼓励进行两次个人锻炼。主要结局是PR组与UC组就诊期间哮喘生活质量问卷（AQLQ）变化的差异，次要结果包括哮喘控制问卷6（ACQ6）变化的差异以及比较AQLQ和ACQ6达到最小临床重要差异比例的分析，最终纳入患者77例。结果显示，PR组V1时的平均(SD)AQLQ为4.4(1.2)，UC组为3.8(1.0)，p=0.037。在V2时，PR为4.5(1.2)，UC为3.9(1.1)，p=0.018。中位数(IQR)变化无显著差异：PR为0.3（−0.2~0.6），UC为-0.1（-0.5~0.4），p=0.139。但两组ACQ6、MRC、6MWD、Borg Score中位数变化均存在显著差异，p值分别为：0.015、0.022、0.035、0.015（图1）^[7]。结果表明PR改善了哮喘控制程度，降低了难以控制哮喘且BMI升高的参与者的呼吸困难感。

图1 PR、UC组组内与组间基线与随访AQLQ、ACQ6、MRC、6MWD指标分析结果

（PR为肺康复组，UC为常规护理组，V1即访视1（基线），V2即访视2（随访），CI为置信区间）

（2）支气管扩张症

Araújo等^[8]的研究显示，PR可提高支气管扩张症患者的6MWT（距离平均增加了54m，54 vs 12m；p<0.01）、显著减少纤维蛋白原的含量（纤维蛋白原-92.8 vs -47.1 mg/dl；p<0.01）、改善生活质量（-7.5 vs 3.2；p<0.01）。

另有一荟萃分析研究非囊性纤维化支气管扩张症（NCFB）中PR对第一秒用力呼气量（FEV1）、6MWT和增量穿梭步行测试（ISWT）改善情况。结果显示，PR后，治疗组和对照组之间的FEV1没有显示出明显差异（FEV1差异0.084mL；CI：-0.064~+0.233；p=0.264），但治疗组FEV1有增加趋势（188mL；CI：-0.009~+0.384，p=0.061)，与对照组相比，PR组的步行距离显著增加（ISWT距离差70.0m；CI：55.2~84.8；p<0.001）。PR前后的ISWT（比基线大68.85m；CI：40.52~97.18；p<0.001）和6MWT（比基线大37.7m；CI：20.22~55.25；p<0.001）均证实PR可以改善NCFB患者的运动耐量（图2.1、图2.2）^[9]。

图2.1 活动组PR前后PR对6MWT影响的荟萃分析森林图

图2.2 活动组PR前后PR对ISWT影响的荟萃分析森林图

（3）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

一项为期6个月的前瞻性介入研究旨在评估肺部康复训练在哮喘及COPD患者治疗中的作用。一共纳入80例18~70岁且诊断为轻中度慢性阻塞性肺病和哮喘患者，无其他疾病、合并症或并发疾病，COPD与哮喘患者分别40例，康复程序包括呼吸练习和耐力训练。比较训练前后的FEV1、FVC、mMRC、改良BORG等级（mBORG）、6MWT等参数，并测量SF-36问卷。结果显示，COPD患者康复前后FEV1(1.93±032 vs 2.79±0.37)、FVC(3.095±0.44 vs 3.76±0.43)、FEV1/FVC(61.93±7.29 vs 71.88±4.64)均存在显著差异（均p=0.001），mMRC（1.23±0.99 vs 0.73±0.727）、mBORG（3±1.033 vs 2±0.81）、6MWT（378.97±68.25 vs 481.33±65.28）存在显著差异（均p=0.001），训练前后SF-36评分也存在显著差异，p=0.001。表明肺部康复显著改善了COPD患者运动耐受性、呼吸困难感、健康相关的生活质量和心理社会行为^[10]。

综上所述，呼吸康复可通过不同的机制改善慢性呼吸系统疾病，但康复前后根据患者的情况进行评估是呼吸康复计划的重要环节，决定着康复策略的实施与调整。尽管呼吸康复已被证实是治疗多种慢性呼吸系统疾病最具成本效益的治疗方法之一，但其应用率和可及性低是当前呼吸康复领域亟待解决的重要问题。一项研究数据发现仅8.6%的COPD患者在出院后90天内接受了呼吸康复，而在低收入和中等收入国家，这一比例更低^[11]。因此，未来还需要进一步提高呼吸康复的应用率和可及性。