慢性胰腺炎（CP）是一种胰腺进行性纤维化的慢性炎症性疾病，典型的影像学表现包括胰腺萎缩、钙化、胰管狭窄或扩张等，可伴有胰腺内分泌及外分泌功能减退、胰腺假性囊肿、胆道梗阻等并发症。疼痛是CP最常见的临床症状，约80%的患者会出现不同程度的疼痛症状，主要发生在中上腹部，常放射至腰背部，性质可为闷痛、钝痛或锐痛，疼痛剧烈时可伴有恶心、呕吐。不同CP患者之间疼痛表现各异，同一患者疼痛的性质、程度等特征也具有可变性。疼痛是一种主观的生理和心理感受，其评估可通过多种方式进行，主要包括各类疼痛量表和定量感觉测试，对指导临床治疗、评估疗效、提高患者生活质量具有重要意义。本文就CP疼痛的机制、分型及评估方式的研究进展进行综述。

CP疼痛具有个体差异，目前认为是多种机制共同作用所导致的，主要包括炎症反应、胰腺实质和胰管压力升高、神经源性改变等。当胰腺反复炎症发作、充血水肿时，会释放大量细胞因子和组织因子，同时肥大细胞数量也会增加，从而刺激胰腺内的感觉神经末梢，引起间歇性甚至持续性疼痛。胰管内压力升高和胰管梗阻有关，例如胰管结石或狭窄、胰腺占位性病变（如假性囊肿），都可能引起胰液引流受阻、胰管高压；另一方面，胰腺反复炎症刺激、胰腺组织充血水肿可能导致胰腺实质压力升高，CP患者疼痛发作。神经源性改变主要为外周和中枢敏化，即痛觉阈值降低、对疼痛的敏感性升高。外周敏化主要和反复炎症反应相关，胰腺细胞损伤后释放的大量细胞因子会破坏神经束膜，同时损伤神经细胞、释放神经生长因子，导致胰腺内神经增粗，进而提高外周伤害感受器对刺激的兴奋性或引起其自发性活动。外周改变进一步会影响到脊髓及以上的中枢神经系统，导致脊髓神经重塑、疼痛下行抑制和易化调控系统失衡、大脑皮层重塑等，引起节段性或广泛性中枢敏化。

此外，与疼痛相关的还有“胰腺耗竭”假说。该假说最早由Ammann等于1984年提出，他们报道了145例CP患者中85%在发病后中位随访4.5年内疼痛持久缓解，认为随着CP病程的延长，胰腺钙化和胰腺功能障碍逐渐加重，疼痛症状会随之减轻并最终达到无痛状态。随后陆续有学者支持这一观点。然而最近几项长期随访的队列研究对此学说产生了疑问，Vipperla等进行的一项回顾性队列研究纳入了279例CP患者，在最后一次随访时仍有46.6%的患者报告了疼痛，他们发现CP的持续时间（平均8.8年）与疼痛严重程度、疼痛类型、最后一次随访时有无疼痛并无显著相关性。一项北美队列研究纳入了414例CP患者，也得出了类似结论，但该研究未报道随访时间。Kempeneers等进行了一项前瞻性队列研究，纳入了1 131例CP患者（905例长期随访，中位时间为47个月），发现从疼痛到无痛的模式转变与CP病程长短、胰腺内外分泌功能无关。虽然以上几项研究认为疼痛并非随着病程时间而减轻，但由于纳入病例数和随访时间的限制，这一结论并不能完全推翻胰腺耗竭假说，仍需更多高质量的前瞻性研究来探寻CP疼痛的发生及发展规律。

根据疼痛的特征（频率、程度等）可以将其分为不同的类型。应用最广泛的疼痛分型是1999年由Ammann等提出的AB分型：A型为反复发作的间歇性疼痛，每次发作短暂（通常<10 d），且发作间期（长达数月甚至1年）无腹痛；B型为持续性疼痛，即每日持续疼痛和（或）反复发作的疼痛加重，典型表现为每周发生2 d或以上，持续至少2个月。不同地区CP患者的疼痛分型差异明显，北美队列中A型和B型疼痛占比分别为37%和55%，而在北欧、中国队列中则是以A型疼痛为主，北欧A、B分型占比为41%和17%，中国为88%和5%。AB分型仅依据疼痛频率区分，在此基础上陆续有学者提出新的分型，将疼痛程度、有无急性胰腺炎（AP）发作等因素纳入其中（表1）。Brand等提出了ABC分型，A型为反复发作的短暂性疼痛且视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）>2分，B型为持续性疼痛且VAS>2分，C型为VAS≤2分。Nealon等提出了Group1~3分型，分别为持续腹痛且无急性加重、持续腹痛伴急性加重、复发型急性发作。Mullady等根据疼痛频率、程度、是否需要药物控制分为A~E共5型。海军军医大学第一附属医院（长海医院）Li等根据有无AP发作提出了长海分型，分别为复发性AP、反复腹痛、反复发作AP和腹痛、慢性腹痛。CP患者的疼痛分型并非一成不变，随着病程发展或接受相关治疗，患者的疼痛频率、程度等会随之改变。Kempeneers等的研究报道了在随访期间61%的患者至少有过1次疼痛类型的转变（持续与间歇疼痛），34%的患者甚至每年都会发生1次，且疼痛分型的交替伴随着疼痛程度的变化（通过VAS评分评估）。

疼痛分型和胰腺病理表现、CP并发症等因素的相关性仍有争议。Wilcox等进行的一项回顾性队列研究评估了CP患者的疼痛分型（A~E分型）、时间性质（无痛、间歇性、持续性）、程度（无痛、轻至中度、重度），发现这些患者的胰腺影像学表现（包括钙化、萎缩、胰管形态改变、炎症病变、胰腺假性囊肿等）分布相似，是否存在疼痛及其各种特征与胰腺形态学变化无显著相关性。Olesen等和Steinkohl等也报道了CP患者的胰管改变、钙化、胰腺假性囊肿、胆总管狭窄、十二指肠狭窄与疼痛分型无显著相关性，且胰腺纤维化、胰腺体积萎缩的进展程度与疼痛症状的变化无相关性。然而，也有研究报道CP患者疼痛分型与胰腺假性囊肿、胆管狭窄等并发症相关。有学者提出药物、内镜或手术治疗对不同疼痛类型的患者干预效果可能有所差异，CP患者可能需要根据疼痛分型采取针对性的治疗手段；但在Kempeneers等的研究中，无论是否接受内镜或手术干预，CP患者的疼痛模式均可交替，持续和间歇性疼痛的分型改变仅与疼痛程度和阿片类药物的使用相关，只有从疼痛到无痛的转变与过去1年的手术干预有显著相关性。

疼痛是一种复杂的主观感受，病情程度、治疗、环境、情绪、社会文化等因素都会影响患者对疼痛的感知程度，慢性疼痛也往往伴随着患者生理、心理和社会功能的改变。对CP疼痛的评估有助于指导临床诊疗，传统的评估方式主要是各类一般和特异性量表，近年来定量感觉测试（quantitative sensory testing， QST）也逐渐应用于CP患者中。

1.一般疼痛评估量表：一般疼痛评估量表并不是专门针对CP疼痛所开发的，其包括了单维度、多维度、生活质量评价等多种类型，在各类情形的疼痛评估中均广泛应用。单维度量表仅评估疼痛的某个方面，例如疼痛的程度、类型、发作频率、缓解情况等，在CP中应用最多的是VAS评分，即评估疼痛程度。双维度量表是将单维度中的两项进行组合，例如通过频率和VAS评分对疼痛进行分型。单维度或双维度量表简便、快捷，但CP疼痛是复杂且多变的，更推荐采用多维度量表，例如McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire， MPQ）。Seicean等在CP患者中比较了VAS评分和MPQ，认为MPQ是一种比单维度量表更合适的疼痛评估方法。MPQ完整版于1975年制定，现在多使用其两个简化版本（SF⁃MPQ和SF⁃MPQ⁃2）。SF⁃MPQ包含了11个疼痛感觉条目、4个情感性条目、1项VAS评分和1项现时疼痛情况评分，SF⁃MPQ⁃2在前者的基础上增加了6项神经病理性疼痛评估的条目，删去了VAS和现时疼痛情况评分。

在实际临床中，对疼痛的治疗不仅仅是减轻程度、降低频率，最终目的是提高患者的生活质量。除以上量表外，还有一类包含了疼痛对日常生活影响的量表，其中简明疼痛量表（brief pain inventory， BPI）、医疗结局研究36条目简明健康调查问卷（medical outcomes study short form⁃36 health survey， SF⁃36）和SF⁃12这3个量表在CP患者疼痛评估中有所应用并得到验证，但均未涵盖CP的特异性内容。BPI评分越高表明疼痛对生活的影响越大，Barth等研究了307例CP患者的阿片类药物使用情况，发现BPI评分或许可用于预测CP患者的阿片类药物滥用；Phillips等的研究纳入了171例CP患者，发现患有焦虑、抑郁等精神合并症的患者BPI评分更高；Olesen等报道了CP患者具有的疼痛因素数量（胰管梗阻、广泛痛觉过敏、精神疾病）和BPI评分成正比。Issa等进行的一项随机对照试验采用了SF⁃36作为生活质量的评估方式，该研究比较了88例早期行手术治疗和首选内镜治疗的CP患者，发现随访期间前者的疼痛评分更低，但两组的生活质量差异并无统计学意义。

近年来，越来越多的研究注重于“患者报告结局”，即直接由患者本人所报告的自身情况，包括症状、生活质量、情绪与行为等信息。由此，2004年美国国立卫生研究院研制了患者报告结局测量信息系统（patient⁃reported outcomes measurement information system， PROMIS），这是一套用于评估和监测成人与儿童的身体、心理及社会健康的国际标准化测量工具，在一般人群和患有慢性疾病的人群中皆可使用，已翻译成多种语言以适用于不同地区的人群，且大量研究证明了其有效性和可靠性。PROMIS的测量方法采用了T分数，该指标在美国一般人群中为50±10，个人得分可以和该均值进行比较，不同的疾病人群也具有可比性。目前，有几项CP研究应用了PROMIS。Yadav等通过PROMIS全球健康问卷、PROMIS⁃29问卷评估了CP患者和无胰腺疾病人群的身体、精神和社会健康状况，发现严重或持续疼痛的CP患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍、身体功能低下的比例更高。Saloman等采用了PROMIS中的伤害性、神经性2个疼痛评估量表，提出了一种基于疼痛机制的分型，根据2个量表的得分将CP患者划分为4类（仅有伤害性疼痛、仅有神经性疼痛、两者都有、无法分类），发现不同类型患者的临床表现有所差异，例如伤害性疼痛和胰管狭窄、持续性疼痛相关，而神经性疼痛和CP急性发作性疼痛相关。PROMIS为CP疼痛的机制划分提供了一种简便的方式，有助于指导后续的治疗。此外，在一项吲哚美㖕治疗CP的随机对照研究中，研究者采用了PROMIS⁃10问卷来评估受试者的生活质量。PROMIS是一个可靠、庞大的量表库，学者可自由组合条目、形成特定的量表，以适应研究内容并达成研究目的。

2.CP特异性评估量表：一般疼痛评估量表在CP应用中差强人意，开发特异性疼痛评估量表可以更全面、有效地评估CP患者的疼痛情况。目前临床上使用最多的是Izbicki疼痛评分，其自1995年开发以来已广泛应用于各类CP临床研究中，尤其是用于评价手术或内镜治疗前后疼痛的改善程度。Izbicki疼痛评分综合了疼痛频率、疼痛强度、止痛药使用、工作能力影响4个方面，各方面总分均为100分，取平均值后为最终结果，得分越高表明疼痛越严重。该评分主要反映CP患者近1年内的疼痛情况，但部分条目设置并不全面，例如止痛药使用部分仅设置了乙酰水杨酸、安乃近、曲马多、哌替啶、丙丁诺啡、吗啡这6条，而并非所有CP疼痛患者都会使用止痛药，近年来也有部分患者会使用辅助镇痛药（如普瑞巴林、加巴喷丁等），Izbicki评分或许需要进一步修订以适应疼痛的药物治疗现状。

2017年Teo等针对CP开发了一个综合疼痛评估工具（comprehensive pain assessment tool， COMPAT），这是目前最全面、详细的CP特异性量表，包括23个主要问题和180个次要问题，完整收入了SF⁃MPQ⁃2，涵盖了疼痛特征（部位、持续时间、类型、频率、加重与缓解因素等）、治疗情况（药物、内镜、神经治疗、手术）、身体功能、心理、社交等方面。虽然COMPAT包含了疼痛的各个维度，但仍需在大样本的CP队列中进行验证，另外其内容较多、填写费时，在临床实际工作中难以应用。2022年，Kuhlmann等开发了COMPAT简化版（COMPAT⁃SF），并在多中心前瞻性研究中进行验证，其内容效度、结构效度、校标效度（与Izbicki评分、BPI评分相关性均较大）、信度（Cronbach⁃α为0.76）均良好，有望进一步在临床和研究中推广应用。

此外，全印度医学研究所也为CP患者制定了特异性疼痛评分，包含疼痛频率和严重程度（以所需治疗作为评估标准）两方面，目前仅在其国内研究中使用。在生活质量评估方面，Wassef等开发了针对CP患者的首个与胰腺相关的生活质量工具，其具有良好的信度和效度，分为情绪功能、角色功能、身体功能和自我价值感4个子量表共18项条目。随着CP机制和诊疗研究的进展，需对特异性量表进行相应更新与优化，以便更全面、科学地评估CP患者的疼痛症状。

3.定量感觉测试：近年来，CP疼痛越来越聚焦于神经源性改变，但通过目前的量表难以评估患者外周和中枢是否出现疼痛敏感化。QST是一种检测神经感觉功能的无创性检查方法，可以表征外周和中枢疼痛通路的感觉处理，并对患者的疼痛表型进行划分，具有良好的敏感性和可重复性。QST需要患者的配合，首先是给予躯体或内脏组织标准化的刺激（如温度、压力、针刺等）并测定疼痛阈值，然后结合心理学和（或）客观方法（如脑电图、患者自主反应等）对作用部位的神经感觉功能进行量化和评估。在临床上，刺激内脏组织可能使患者产生较大的不适感，故刺激皮肤、肌肉组织应用更为广泛。为了评估胰腺刺激下的疼痛通路，Kuhlmann团队提出了一种皮肤替代内脏刺激的方式：由于胰腺的内脏传入信号和上腹部区域（胸10皮节）的躯体传入信号汇入相同的脊髓神经元，因此该区域皮肤的QST可用于评估胰腺的中枢性疼痛通路；通过比较该部位和其他解剖部位之间的差异，可以区分节段性中枢敏化（该部位疼痛阈值降低，其他部位正常）和广泛性中枢敏化（该部位和其他部位的疼痛阈值均降低）。利用这种方式，该团队进行了一项多中心横断面研究，开发了一种专门用于表征CP疼痛处理特征的QST范式：先在健康人群中进行QST并确定相关参数及其正常阈值范围，接着在CP疼痛患者中进行测试，将其划分为广泛性痛觉过敏、节段性痛觉过敏、正常中枢疼痛处理3种疼痛表型。后两种疼痛表型的患者更可能从针对胰腺本身的治疗中受益，而广泛性痛觉过敏的患者胰腺治疗后疼痛的改善效果可能并不明显。随后该团队的研究表明，这3种表型占比分别为21%、28%、51%，广泛性痛觉过敏的患者疼痛强度评分、持续疼痛率更高，生活质量、生理功能下降更多；其次，这种分型方式不受患者潜在的精神合并症（如抑郁、焦虑等）影响。此外，QST也被用于研究氯胺酮、普瑞巴林等药物对CP患者疼痛感受以及痛觉过敏改善的疗效。可见，QST提供了一种评估CP患者疼痛的新方法，且无需进行详细的精神科评估，有助于为患者制定个性化的疼痛管理方案并监测疼痛改善情况。

综上所述，疼痛严重影响CP患者的生活质量，对其全面的评估有助于治疗方案的制定。疼痛的机制十分复杂，受机体炎症反应、胰腺及周围器官解剖、神经系统、心理及社会等多种因素的影响，可通过一般性或特异性量表、QST等方式对患者进行评估和分型。但是，中国CP人群的胰腺病理、疼痛特征、治疗方式和国外患者差异明显，前者中绝大多数为间歇性、反复疼痛和AP发作，大多有胰腺结石，需通过内镜或手术进行处理；而后者则以持续性疼痛为主，酒精性CP占比高、止痛药物使用广泛。目前，各种疼痛评估方式多来源于国外研究，可能并不适用于中国CP患者。未来仍需深入研究疼痛相关的机制，制定便捷、准确、全面且符合中国CP患者特征的疼痛评估方案，以期为临床诊疗提供可靠依据。