1、苯二氮䓬类药物用于焦虑

推荐1

关于使用苯二氮䓬类药物治疗ICU成人患者的焦虑，证据不足。

焦虑是ICU成人患者中最令人痛苦的症状之一，无论是在发生率还是强度上。这在患者ICU住院期间或根据幸存者对ICU经历的回忆进行评估时都成立。苯二氮䓬类药物常用于治疗ICU中的急性焦虑。系统性的文献回顾仅一项烧伤患者中进行的前后队列研究说明苯二氮䓬类药物可改善患者结局，相关证据有限。

2、右美托咪定用于镇静

推荐2

当轻度镇静和/或减少谵妄是最高优先事项，建议对ICU机械通气成人患者镇静时使用右美托咪定而非丙泊酚（条件推荐；用于干预；中等确定性证据）。

证据总结

共有3087名接受机械通气的成人患者被随机分配到右美托咪定组与丙泊酚组，这些患者来自29项随机对照试验（RCTs），其中大多数明确指出药物是根据达到轻度镇静的效果进行滴定给予的（22项RCTs）。与丙泊酚相比，右美托咪定可能降低了谵妄的发生率（并可能缩短谵妄持续时间。右美托咪定可能使ICU住院时间略有减少，并且可能对机械通气时间几乎没有影响。它可能会改善达到目标镇静的时间（低确定性），并减少需要补充镇痛药的比例。最长随访时期内对死亡率可能几乎没有影响。右美托咪定可能改善6个月时的生活质量和功能状态等长期结局（均为低确定性）。右美托咪定可能增加心动过缓的风险，并且可能对低血压风险几乎没有影响。由于证据确定性极低，尚不清楚右美托咪定对ICU后认知障碍和28天死亡率的影响。

证据到推荐

专家组认为，对于大多数ICU患者而言，右美托咪定的有益效果超过了可能的不良事件，即心动过缓。虽然对于轻度镇静或存在谵妄的患者，右美托咪定可能优于丙泊酚，但仍需运用临床判断。如果患者需要深度镇静或存在心动过缓高风险，应考虑替代的镇静药物。有些中心可能由于成本和获取右美托咪定的能力而受到限制，故我们的推荐是条件性的而非强烈的。      

3、抗精神病药物用于谵妄

推荐3

我们无法就ICU成人患者在谵妄的常规治疗基础上使用抗精神病药物提出推荐或反对建议（条件推荐；用于干预或对照；低确定性证据）。

证据总结

共有八项RCT纳入了1869名已确诊谵妄的ICU成人患者，将接受抗精神病药物治疗与未使用抗精神病药物治疗的患者进行比较。总体而言，抗精神病药物可能略微增加无谵妄天数并且可能减少28天死亡率和最长随访期内的死亡率。对有创机械通气时间，ICU 住院时间，或住院时间几乎没有影响。关于ICU后创伤后应激障碍、3个月时的功能状态、ICU后生活质量、ICU后认知障碍和谵妄持续时间的影响存在不确定性。心律失常的风险可能有轻微增加，对QT间期延长和锥体外系症状几乎没有影响。

证据到推荐

专家组无法就使用抗精神病药物治疗谵妄作出推荐，尽管抗精神病药物可能会降低死亡率并增加无谵妄天数。首先，所有潜在益处均为低确定性证据，部分原因是不精确。其次，尚不清楚抗精神病药物如何能减少死亡率，因为文献比较得到的唯一变化是无谵妄天数略有改善，而其他结局如机械通气时间、ICU住院时间等没有变化。最后，无谵妄的结局并没有纳入昏迷的情况，因为患者无谵妄可以是因为精神状态正常或处于昏迷状态。

4、对活动受限患者增强活动

推荐4

建议对ICU成人患者提供增强活动/康复而非常规护理活动/康复（条件推荐；用于干预；中等确定性证据）。

ICU中的康复和活动旨在减轻ICU获得性衰弱的长期影响（例如，生存率和生活质量），然而，这些干预措施的适当频率、强度、持续时间或实施方式尚未确定。其中活动定义为“移动自身以及改变和维持姿势的过程”，不包括肺康复。将增强定义为超出单位常规活动/康复的任何事情（例如，增强可能包括以下之一：骑自行车、跨步、早期、每日两次、正式的或延长的活动/康复时间）。

证据总结

最终的证据总结包括58项RCT和8038名患者。增强活动/康复与常规护理活动/康复相比，减少了ICU获得性衰弱患者的比例。它可能略微减少谵妄持续时间，有创机械通气时间，ICU住院时间，和住院时间。增强活动/康复可能改善出院后的功能结局和生活质量（均为中等确定性），并可能增加回家出院的患者数量。最长随访期间的死亡率几乎没有影响。关于增强活动/康复对谵妄发生率和ICU 死亡率的影响存在不确定性。增强活动/康复可能导致心律失常等不良事件的轻微增加，但对意外管路移除，非计划拔管，和低血压的风险可能几乎没有影响。

证据到推荐

证据表明，ICU成人患者增强活动/康复的益处超过了轻微增加的不良事件风险，如心律失常，这类事件发生频率较低。由于没有RCT报告ICU增强活动/康复计划所需的资源，专家组认识到资源限制可能是实施此类计划的重要障碍，故提出了条件推荐。然而，实施增强活动/康复可能会为医疗系统带来重要的资源节省。此外，这些RCT往往主要纳入了基线时功能独立的患者；因此，这一推荐可能并不适用于所有患者。最后，由于纳入研究的异质性，专家组无法对理想的活动/康复量、时机、持续时间或方法提出建议。

5、褪黑素对患者结局的影响

推荐5

我们建议在ICU成人患者中使用褪黑素而非不使用褪黑素（条件推荐；用于干预；低确定性证据）。

证据总结

最终的证据总结包括30项RCT，共纳入3739名ICU成人患者。褪黑素可能降低谵妄的发生率，尽管褪黑素对谵妄的持续时间几乎没有影响。褪黑素可能提高患者的感知睡眠质量，但在夜间总睡眠时长上几乎没有差异。使用褪黑素可能会略微减少ICU住院时间，但在机械通气时间和住院时间上几乎没有差异。关于觉醒次数、焦虑、躁动患者的比例、ICU后认知功能以及创伤后应激障碍的证据非常不确定，同时也包括ICU死亡率和ICU后功能状态。与不使用褪黑素相比，使用褪黑素时，不良事件可能会轻微减少。

证据到推荐

在临床实践中，褪黑素常用于减轻危重成人患者睡眠和昼夜节律紊乱的不良影响。已发现危重患者存在内源性褪黑素抑制和昼夜节律紊乱，这为替代疗法提供了依据。条件推荐支持褪黑素是基于谵妄发生率的减少和感知睡眠质量的改善，同时考虑到不良事件风险较低。由于这些数据存在局限性，因此未提供强烈推荐。许多纳入的RCT未评估睡眠/ 昼夜节律结局。 大多数将睡眠作为结局的RCT使用了主观测量工具，这些工具可能会导致回忆偏移，仅包括能够作出反应的患者，且不能测试出睡眠结构。

焦虑

• 进一步开发和测试可检测与量化危重成人患者焦虑的工具。

• 进行随机对照试验以明确苯二氮䓬类药物和其他用于治疗危重成人患者焦虑药物的安全性和有效性。

• 进行随机对照试验，以明确用于治疗危重病人焦虑的非药物和/或多模式方法。

镇静

• 右美托咪定在酒精戒断中的作用。

• 在以镇痛为先的方法或补充镇痛-镇静需求中，镇静药物的作用需要进一步研究。

• 进行相关研究，评估ICU护理期间患者与家属沟通的价值及患者在使用丙泊酚与右美托咪定时的感知（可包括能够参与自身护理的患者）。

• 右美托咪定在需要深度镇静患者中的作用。

• 进行随机对照试验实验，以明确右美托咪定治疗效果随年龄（超过或低于65岁）的可能异质性。

谵妄

• 抗精神病药物应用在低活动性谵妄、高活动性谵妄（作为独立人群）和其他谵妄亚型中的随机对照试验。

• 抗精神病药物对入住ICU并伴有谵妄患者的长期认知影响的随机对照试验。

• 抗精神病药物在严重度进行性谵妄中的应用的随机对照试验。

活动受限

• 确定增强活动/康复作为预防或治疗谵妄的效果。

• 确定其他利益相关者（如家庭成员）在当前资源短缺情况下协助康复/活动的可能性。

• 确定最佳的增强活动/康复模式，包括频率、持续时间和从入ICU到启动的时间。

• 在资源有限的ICU环境中实施增强活动/康复计划。

睡眠

• 夜间给予褪黑素及严格评估睡眠质量和总量的随机对照试验。

• 关于适当剂量褪黑素的随机对照试验。