Braden压疮评分表
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Braden压疮评分表由美国的Braden和Bergstrom博士于1984年共同制定。它是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,是对压疮病人发生危险因素作定性定量分析。积极评估病人情况是预防压疮的关键环节,经评估对高危病人重点预防,可合理地利用医疗资源。
1. 感觉(机体对压力所引起的不适感的反应能力):
完全受限(1分):患者对疼痛刺激没有反应。(如:患者对疼痛没有呻吟、退缩或握手反应,深昏迷患者)机体绝大部分对疼痛感觉障碍。
非常受限(2分):只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。
轻度受限(3分):对其讲话有反应,但不是所有问题都可以用语言表达,或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。
未受损害(4分):对其讲话有反应,机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
2. 潮湿(皮肤处于潮湿状态的程度):
持久潮湿(1分):由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。
非常潮湿(2分):皮肤经常但不是总处于潮湿状态。床单每班至少更换一次。
偶尔潮湿(3分):皮肤偶尔潮湿。每天大概需要额外的换一次床单。
很少潮湿(4分):皮肤通常是干的。只要按常规换床单即可。
3. 活动(身体活动的程度):
卧床不起(1分):限制在床上。
局限于椅(2分):行动严重受限或无法站立,不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
偶尔步行(3分):白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分时间在床上或椅子上度过。
经常步行(4分):每天至少2次室外行走,白天清醒时室外步行每2小时一次。
4. 移动(改变或控制躯体位置的能力):
完全不能(1分):在没有人帮助的情况下,病人完全不能改变身体或四肢的位置。(肌力0-1级)。
严重受限(2分):偶尔能轻微改变身体或四肢的位置,但不能独立频繁移动躯体位置或做明显动作。(肌力2级)。
轻度受限(3分):能独立改变躯体位置,偶尔需要帮助。(肌力3级)。
不受限(4分):可独立随意改变躯体的位置,不需要任何帮助。(肌力4级及以上)。
5. 营养(食物的摄入模式)
非常差(1分):从未吃过完整的一餐;很少能摄入所给食物量的1/3。水份摄取差。禁食或一直喝清流质或静脉输液>5天。
可能不足(2分):罕见吃完一餐;一般仅吃所供食物的1/2;所摄取的液态食物未达到理想需要量,如少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。
适当(3分):一般能吃完每餐的一半以上,偶尔少吃一餐,但常常会加餐;在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。
良好(4分):每餐均能吃完或基本吃完;从来不拒绝食物,两餐间偶尔进食,不需要补充其它食物。
6. 摩擦力和剪切力
有问题(1分):移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。如:病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动;肌肉痉挛,收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。
有潜在问题(2分):躯体移动乏力,或者需要一些帮助。在移动过程中,皮肤一定程度上会碰到床单,椅子。大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位,只是偶尔会滑下来。
无明显问题(3分):能独立在床上和椅子上移动,并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。所有的时间都能保持良好的体位。
Braden压疮评分表包括病人的感觉、潮湿、活动、移动,营养以及摩擦和剪切力6项评定标准。总分为6项分数之和,最终结果在6~23之间,积分越低压力性溃疡的风险越大,18分及18分以上无危险,15~18分为轻度危险,13~14分为中度危险,10~12分为高度危险,9分及9分以下为极度危险。
完全受限(1分):患者对疼痛刺激没有反应。(如:患者对疼痛没有呻吟、退缩或握手反应,深昏迷患者)机体绝大部分对疼痛感觉障碍。
非常受限(2分):只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。
轻度受限(3分):对其讲话有反应,但不是所有问题都可以用语言表达,或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。
未受损害(4分):对其讲话有反应,机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
2. 潮湿(皮肤处于潮湿状态的程度):
持久潮湿(1分):由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。
非常潮湿(2分):皮肤经常但不是总处于潮湿状态。床单每班至少更换一次。
偶尔潮湿(3分):皮肤偶尔潮湿。每天大概需要额外的换一次床单。
很少潮湿(4分):皮肤通常是干的。只要按常规换床单即可。
3. 活动(身体活动的程度):
卧床不起(1分):限制在床上。
局限于椅(2分):行动严重受限或无法站立,不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
偶尔步行(3分):白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分时间在床上或椅子上度过。
经常步行(4分):每天至少2次室外行走,白天清醒时室外步行每2小时一次。
4. 移动(改变或控制躯体位置的能力):
完全不能(1分):在没有人帮助的情况下,病人完全不能改变身体或四肢的位置。(肌力0-1级)。
严重受限(2分):偶尔能轻微改变身体或四肢的位置,但不能独立频繁移动躯体位置或做明显动作。(肌力2级)。
轻度受限(3分):能独立改变躯体位置,偶尔需要帮助。(肌力3级)。
不受限(4分):可独立随意改变躯体的位置,不需要任何帮助。(肌力4级及以上)。
5. 营养(食物的摄入模式)
非常差(1分):从未吃过完整的一餐;很少能摄入所给食物量的1/3。水份摄取差。禁食或一直喝清流质或静脉输液>5天。
可能不足(2分):罕见吃完一餐;一般仅吃所供食物的1/2;所摄取的液态食物未达到理想需要量,如少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。
适当(3分):一般能吃完每餐的一半以上,偶尔少吃一餐,但常常会加餐;在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。
良好(4分):每餐均能吃完或基本吃完;从来不拒绝食物,两餐间偶尔进食,不需要补充其它食物。
6. 摩擦力和剪切力
有问题(1分):移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。如:病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动;肌肉痉挛,收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。
有潜在问题(2分):躯体移动乏力,或者需要一些帮助。在移动过程中,皮肤一定程度上会碰到床单,椅子。大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位,只是偶尔会滑下来。
无明显问题(3分):能独立在床上和椅子上移动,并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。所有的时间都能保持良好的体位。
Braden压疮评分表包括病人的感觉、潮湿、活动、移动,营养以及摩擦和剪切力6项评定标准。总分为6项分数之和,最终结果在6~23之间,积分越低压力性溃疡的风险越大,18分及18分以上无危险,15~18分为轻度危险,13~14分为中度危险,10~12分为高度危险,9分及9分以下为极度危险。
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感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损害
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动
卧床不起
局限于椅
偶尔步行
经常步行
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
可能不足
适当
良好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
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参考文献
[1] 王泠. 压疮的管理(二)[J]. 中国护理管理, 2006, 6(2):62-64.
[2] 谢少清, 牛娟, 童风玲. Braden压疮危险因素评分表预测压疮的研究进展[J]中华现代护理杂志, 2009, 15(30):3209-3211.
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