国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表
International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form
,
ICIQ-UI SF
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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICIQ-UI SF）是评价尿失禁的一个有效、可靠的问卷。ICIQ-UI SF问卷由于其简单易行，广泛用于评价尿失禁对患者生活质量的影响。本量表包括 4个问题，分别为漏尿频率（0-5 分）、漏尿量（0-6 分）、UI 对日常生活质量的影响（0-10 分）和引起尿失禁原因，总分为前3个问题积分相加。
本量表包括 4个问题，分别为漏尿频率（0-5 分）、漏尿量（0-6 分）、UI 对日常生活质量的影响（0-10 分）和引起尿失禁原因，总分为前3个问题积分相加。
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请根据过去4周尿失禁症状的严重程度和对生活质量的影响情况进行评估。对于提出的各个问题，请选择与您最吻合的选项。
1.您漏尿的次数？
从来不漏尿
一星期大约漏尿1次或经常不到1次
一星期漏尿2次或3次
每天大约漏尿1次
一天漏尿数次
一直漏尿
2. 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）
不漏尿
少量漏尿
中等量漏尿
大量漏尿
3. 总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？
请在 0（表示没有影响）- 10（表示有很大影响）之间选择合适的数字
- 没有影响
-
- 0
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 有很大影响
4. 什么时候发生漏尿？（多选）
从不漏尿
未能到达厕所就会有尿液漏出
在咳嗽或打喷嚏时漏尿
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参考文献
[1] Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2004, 23(4):322-330.
[2] 陈泽波, 来永庆, 曹群朵, et al. ICIQ-SF问卷中文版与尿动力学检查的相关性研究[J]. 现代泌尿外科杂志, 2011, 16(5):403-405.
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